胸痛的诊治流程课件.ppt

胸痛诊断策略 吴志勇 主要内容 胸痛概述 胸痛的发病机制 胸痛的病因 胸痛疾病的分类 各类胸痛疾病临床特征 胸痛诊断 胸痛诊断流程 胸痛概述 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛 主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起 往往呈间断发作 胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致 胸痛概述 大多数急性胸痛患者临床预后是好的 首先要考虑是否由急性的、潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞、心包堵塞及自发性气胸 国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件 临床特点：临床表现的差异、病种繁多、严重者危及生命、可救治性 早期识别和鉴别胸痛，及时救治，受益大 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 国外胸痛流行病学 国内急性胸痛注册研究 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高 时刻保持对这些致命性疾病的警惕性 掌握这些致命性疾病主要的临床特征 能够提供必要的检查手段 鉴别这些致命性疾病的合理流程 胸痛的发病机制 心肌缺血放射痛 胸痛的病因（局部解剖） 1 .胸腔内结构疾病 2 .胸壁组织的疾病 3 .膈下脏器的疾病 4 .功能性胸痛 胸痛的病因 胸内结构的疾病 心脏：AP AMI 心包炎等 非心脏结构 主动脉：主动脉夹层 肺： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜： 胸膜炎 食管： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎 膈肌： 膈疝 纵膈： 肿瘤 胸痛的病因 胸壁组织疾病 皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根 膈下脏器疾病（少见） 胃 十二指肠 胰脏 胆囊 功能性疼痛 心脏神经症 过度通气 胸痛疾病的分类（系统解剖） 心血管源性 1. 心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等 2. 血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压 胸痛疾病的分类 非心血管源性 1. 呼吸系统疾病 ：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌等 2. 消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等 3.纵隔及隔肌疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤、隔疝、隔肌肿瘤等 4. 骨骼及胸壁疾病 ： 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肌炎，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或骨骼浸润、 肋间神经炎和其他压迫性神经病变（颈椎病 等）、带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛、痛性肥胖症 等 5.精神心理疾病： 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症 各类胸痛病因临床特征 心源性疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征） 二尖瓣或主动脉瓣病变 心肌炎及心肌病 肥厚性心肌病 X综合征等 特点：疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转 急性心包炎 ACS危险因素 男性，年龄40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突 疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后，1–3分钟内可缓解症状 疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发 体征：多无明显体征 发作时，心电图检查可见S–T段压低，和T波改变 心肌酶学无改变 急性心肌梗死 病史：多有反复胸闷胸痛病史 胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音 心电图和酶学检查，有相应的特异性演变 两个以上导联出现ST压低≥1m