2012院感办第一季度临床科室检查标准.docVIP

2012院感办第一季度临床科室检查标准 检查项目 检查内容与要求 检查方法与扣分标准 实得 分 有项 分值 1．科室医院感染管理规章制度并落实。相关记录内容规范完善(紫外线使用记录、 消毒液配制记录、医疗废物、手卫生依从率、院感学习笔记)，保存完好 1．现场查看，制度不全每项扣1分，记录本缺一 项扣1分，扣完为止 2．科室有健全的医院感染监控小组并履行职责 2．现场提问及工作配合情况，职责不明扣1分 院感组织与 制度管理 3．参加医院或科室院感知识培训学习，科室有记录，有课件，有内容、有计划、 有签名、有科室人员学习记录本。(院感、手卫生、MDR、消毒隔离等知识) 3．提问2人培训内容，掌握不好每人扣2分，查 看培训记录内容不全每项扣1分，扣完为止 (20分) 4．院感相关的文件保持完善(2011年院感简讯、院感反馈表、相应的院感资料) 4．资料保存不全每项扣1分，扣完为止 5．科室定期对本科室院感质量控制进行自查，每月有院感管理质量分析，有持 续质量改进措施，有记录 5．查2011年第四季度检查存在问题的整改措施及 落实情况记录，第一季度科室活动的主要内容， 并与实际相符。不符合要求扣2分 1．治疗室、换药室、区域划分清楚，每日进行空气清洁，紫外线使用记录规范， 各消毒液浓度符合要求，按时监测并有记录 实地查看 严格院感管 理，认真落实 2．连续使用呼吸机时，雾化器、湿化液用无菌蒸馏水应每日更换，螺纹管、湿 化槽按要求进行更换 1．一项不合要求扣0.5—2分 2．现场随机查看医务人员2人无菌技术操作情况， 消毒隔离制 度 3．体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶、吸氧管一人一用，用后消毒、存放符合要求， 湿化用无菌蒸馏水每目更换 一人不合格扣2分 4．感控小组无监测、督查和持续质量改进措施记 (20分) 4．定期进行环境卫生监测，有记录，有改进措施 录扣2分 5．拖布分区使用，，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 感染病例监 测多重耐药 菌管理 (MDRO) 1．掌握正确有效的多重耐药菌预防和控制措施 包括： 1)发现和报告；2)抗菌药物合理应用及药敏；3)严格隔离措施(标识)；4) 加强手卫生措施：5)遵守无菌技术操作规程；6)加强清洁和消毒工作；7)知 晓预防和控制多重耐药菌医院感染的基本知识 1．查看保沽员洗刷用品、流程是否符合要求，不 合格扣2分 2．提问多重耐药菌的隔离防护措施知识掌握，回 答不正确每人扣0.5-2分 (20分) 2．掌握暴发控制措施，有存在问题与缺陷的改进措施，有记录 3．检查改进措施落实情况，不符合要求扣1-2分 手卫生及 职业防护 (20分) 1．治疗室、治疗车、查房车配置速干手消毒剂，查房、换药时两病人之间手消毒 (双手可见污染时洗手)，检查科室洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾的配备情 况，查看领用数量是否与工作相符 2．严格掌握洗手指征，医护人员手卫生知晓率达100％ 3．执行六步洗手法，洗手正确率达100％。壬卫生依从性达95％以上，有手卫生的 持续质量改进措施和记录 4．配备相应的防护设备(帽子、口罩、手套、隔离衣、(眼罩)等)，合理使用各 类防护用品 5．工作人员掌握预防利器伤的方法及到器伤的应急处理 1．随机抽查医务人员洗手情况，抽查2012第一季 度科室领用手消毒剂(3—5ml／床单位)、洗手液擦 手巾数量，每项不符合要求扣2分 2．跟踪2名医护人员操作时手卫生情况，1人不 合格扣O．5—3分 3．提问洗手知识．回答不全每项酌情O．5一1分 4科室无监测、督查和持续质量改进措施记录每项 扣1分 医疗废物 管理 (20分) 1．分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2．生活垃圾不得混入医疗废物 3．包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4．登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时收交，交接登记内容完善、资料齐 全 5．各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 查看记录，实地查看 1．一项不合要求扣1.5分 3．提问相关知识，提问回答不全每项酌情扣0.5一1 分