3月护理质量分析.docVIP

消化内科月护理质量分析 时间：2015年1月 分析人：潘芙蓉 1月份科室护理质量安全核心小组根据各自分管任务对照检查标准对全科护理工作的各个方面进行了全面护理质量检查。其中包括护士长一日五查、各质管员每周抽查。现将检查结果情况分析反馈如下： 日期 存在问题 原因分析 改进措施 改进效果 2015.1. 一、本月终末病历质控： 本月出院病历156份，实行责任护士—科质控员—护士长三级质控，质控率100%，合格率100%，优良率100%。自控前主要存在的缺陷： 1、入院告知书：科室号码漏写（钟秧秧、胡君、谭梦思）。 2、三测单：①未满24h尿量的三测单尿量栏有登记（张静婷）②漏记大小便（张云英）③翻页的三测单缺体重，血压与护理记录同一时间段的不相符（杨凡）④三测单上的脉搏值与护理记录同一时间段的脉搏值不一致（护士普遍存在）⑤灌肠记录错误（杨凡、谭梦思）。 3、临时医嘱单：①临时医嘱执行时间及执行人未及时签名，尤其是晚夜班的临时输液医嘱或白班开的但晚夜班才执行的医嘱（杨凡、陈珍珍、文敏燚）②美洛西林因系统问题需开出青霉素、美洛西林两种皮试，签字时皮试时间未隔30分钟（钟秧秧、向明娇）③出院医嘱未核对（伍凌霄） 4、护理记录：①未按医嘱测量生命体征，有漏记或错记（张云英、文敏燚、杨凡）②肠镜患者未有服药后情况记录（张静婷、杨凡）③未满24h尿量记录为24h尿量（张静婷）④发热患者无体温追踪（文敏燚）⑤出院时间记录错误（张云英）⑥缺出院指导（谭梦思） 5、粘贴单：输红细胞的输血粘贴单上未贴条码，未在相应栏内签名。（满维思、陈珍珍） 住院病人护理风险评估单存在问题： 1、评估缺项?。（4份） 2、入院时间未填写完整。（个别忘记写年份，有些忘记写入院具体时间）（10份） 入院患者护理评估填写存在问题： 实习生签名，未有带教老师签名。（12份） 有项目未填写完整（主要是过敏食物和嗜好栏）。（8份） 二、在架病历环节质控: 本月抽查在架病历 71 份，优良率 94.8 %，合格率 100%。 存在缺陷： 1、三测单：①三测单翻页缺体重、血压、过敏记录（伍凌霄、陈珍珍、文敏燚、谭梦思）②三测单同一时间段的脉搏与护理记录不一致（杨凡、伍凌霄）高③热患者无连续的体温记录（谭梦思、陈珍珍、向明娇、杨凡）病重患者无7:00体温（满维思） 2、临时医嘱单：临时医嘱执行无签名（急诊血：；伍凌霄、杨凡、向明娇 口服药：陈珍珍、文敏燚、彭晓庆；输液：伍凌霄、向明娇、文敏燚、满维思；大便培养：杨凡）。 3、护理记录单：病重、尿量、饮食无记录（向明娇、谭梦思、伍凌霄、杨凡、满维思、彭晓庆）；；输血后无记录（张丽）； 本月环节质控加入了护理计划的质控，能保证随时有2位患者书写护理计划，对科内制定的护理计划单上无，但患者存在的问题在护理文书里有体现。对2015年2月护理部检查问题有改进！ 本月在职护士均对所分管床位进行环节质控。 带教的责任护士未对实习生的工作进行检查。 责任心不强，对自己或者实习生的工作质量未检查；三测单有提前书写的现象；对患者的灌肠情况欠掌握。 3、①未认真交接班，对病室患者情况不熟悉；遗漏。②责任护士可能认为只做了青霉素皮试，故都签一个时间③新转入护士，对我科的工作特点未全部掌握。 4、未认真落实执行医嘱制度或填写时粗心大意。责任护士对患者情况欠掌握。责任心不够，工作不够仔细或工作繁忙后遗忘，工作精细度下降。 5、未认真落实输血操作流程，当班时较忙，遗忘粘贴！ 对风险评估单及入院护理评估单的问题主要是护士责任心不够，部分护士对相关填写要求不掌握。因为此两项并不夹入病历归档，护士对其重视度不够。 工作欠仔细。 未能再次核实电脑信息。 未对自己工作质量进行检查。 加强对带教老师的管理。要求带教老师严格带教。 加强责任心教育，加强对护理文书书写规范的学习，不允许提前书写三测单，落实责任护士的职责。 3、加强落实交接班制度，做到对患者的治疗护理心中有数，避免遗漏下班前应对自己的工作进行检查。对全科护士进行相关护理文书书写培训，要求人人掌握。加强对新入护士的培训指导。 4、认真落实相关制度，工作更细心些。加强责任护士的管理，做到对患者的特殊治疗情况掌握。加强工作责任心，加强自我管理。 5、对相关人员进行批评教育，要求必须按照输血相关护理文书要求落实工作。 护士长不定期抽查，加强责任护士责任心。对出现问题项目的填写要求进行讲解，提高护士填写质量。 1、认真落实工作流程与职责。 2、加强环节质控，落实到人。 3、加强护理文书书写学习。 本月临时医嘱单、护理记录基本未出现上月的类似问题