骨髓增生异常综合征及其实验诊断.docVIP

第 十三 章　骨髓增生异常综合征及其实验诊断 ? 　　本章要点　　1.概述　　2.实验诊断　　一、概述　　1.概念：骨髓异常综合征是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。　　2.FAB分型：MDS可分为原发性和继发性。原发性MDS又分为：难治性贫血；环形铁粒幼细胞难治性贫血；原始细胞过多难治性贫血；转化中的原始细胞过多难治性贫血；慢性粒一单核细胞白血病。　　表2-21-1　MDS的分型标准（FAB） 亚型 原始粒细胞（%） 骨髓中环状铁粒幼细胞（%）＊ 外周血中单核细胞×109/L Auer小体# 骨髓 外周血 RA 5 1 15 不定 （-） RAS 5 1 15 不定 （-） RAEB 5～20 5 ± 1 （-） RAEB-T 21～30 ≥5 ± 1 （±） CMML 5～20 5 ± 1 （-） 　　＊占红系细胞的%　　#见到Arer小体，即使其他条件不符合，亦诊断为RAEBT　　2000年世界卫生组织（WHO）对原有的FAB分类作了修订，与FAB分类相比，WHO分类与其中不同的主要点有：①诊断AML标准中外周血或骨髓原始细胞比例由30%减低至20%，故删除了FAB分类中RAEB-t型，WHO认为RAEB-t与AML的临床反应和预后相似； ②新增了RCMD这一亚型；③ 将RAEB-t按骨髓原始细胞的比例分为两个亚型；④ 将5q-综合征确认为一个独特的狭窄的病种；⑤ 将CMML归纳入骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）。　　二、实验诊断　　1.血象： 本病初期血液学异常主要有贫血、血小板和中性粒细胞减少，多数病例同时有3项，也有l～2项减少，并可见病态造血。　　（1）红细胞： 表现不同程度贫血，可为正细胞正色素性，并可为大细胞或小细胞以及双形性贫血。成熟红细胞大小不等，形态不一，可见大红细胞，小红细胞，球形、靶形红细胞，嗜多色性红细胞，嗜碱性点彩及/或有核红细胞。网织红细胞正常、减少或增高。　　（2）白细胞：有不同程度的质和量的变化。白细胞数减少、正常或增多，有少量幼稚粒细胞，中性粒细胞胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞样变。单核细胞增多，可见不典型的单核细胞，内含有空泡。　　（3）血小板：减少者较多见，少数病例可增多，有大而畸形的火焰状血小板，偶可见小巨核细胞。　　表4 MDS病态造血（外周血） 红细胞 白细胞 血小板 有核红细胞 幼稚或原始细胞 小巨核细胞 巨大红细胞 异形粒细胞 巨大血小板 异形红细胞 pelger-huёt 火焰状血小板 （靶形、嗜多色嗜碱性点彩） 单核细胞增多不典型单核细胞 　 　　2.骨髓象：多数病例骨髓增生明显活跃，有少数增生正常或减低，伴明显病态造血。　　（1）红细胞系：多为明显增生，少数增生减低，原红和早幼红细胞增多，有类巨幼样变，可见核碎裂、核畸形、核分叶、双核或多核幼红细胞，核质发育不平衡，胞质嗜碱着色不均。　　（2）粒细胞系：粒细胞系增生活跃或减低，原粒和早幼粒细胞可增高，伴成熟障碍，有的早幼粒细胞核仁明显、颗粒粗大，有的类似单核细胞，核凹陷或折叠。可有巨晚幼粒、杆状核及分叶过多的中性粒细胞，而吞噬功能降低。　　（3）巨核细胞系：巨核细胞量正常、减少或增多，且多为小巨核细胞，其特点是体积小、畸形，含单个核、双核、多核及分叶过多，核仁明显等，此有助于早期诊断。　　表5 MDS病态造血（骨髓） 红系 粒系 巨核系 过多或过少 核分叶过多或过少 小巨核细胞 巨幼样变 pelger样核异常 多个圆形巨核 幼红细胞多核 颗粒过多或过少 单圆核巨核 核畸形、分叶、破裂 成熟细胞胞质嗜碱 　 核浆发育不平衡 早幼粒核仁明显 　 幼稚、红细胞造血岛 颗粒粗大、核凹陷 　 多见 或折叠 　 图15 MDS骨髓中红细胞病态造血图16,17 MDS病人的小巨核细胞 　　3.细胞化学染色：骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞。　　4.骨髓活组织检查：多数病例骨髓造血组织过度增生，主要发现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位，正常情况下，原始粒细胞、早幼粒细胞位于骨内膜表面，MDS时此两种细胞聚集成簇，并位于骨髓中央。还可见到巨核系形态、定位异常和网络纤维增生等改变。　　5.免疫学检验： 髓系细胞表面抗原及淋巴细胞亚群分布异常是MDS病态造血的另一种表现，外周血CD3+、CD4+细胞减少，CD4/CD8比值减低或倒置，与MDS病态发育相关。　　6.染色体和分子生物学检验： 35%～70%病人有染色体异常，骨髓细胞克隆性染色体核型改变以-5/5q-、-7/7q-，+8，20q-，