5三类指标.docVIP

二、患者安全目标 （三）严格执行手术安全核查 编号 评审内容 检查要点 检查方法 35 手术患者、手术部位的标识 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看手术患者、手术部位的标识制度；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人、护士一人及患者一人。 评分标准：0分：无制度或有制度医生护士3人均不知；1分：有制度并医护人员有两人及以上知晓；2分：在1分的基础上有患者二人及以上知晓；3分：在2分的基础上有检查改进记录。 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看相应标识；查看三个手术科室，每个科室询问医生一人，标识是否规范统一。 评分标准：0分：无制度或有制度病人处无标识；1分：有制度并两人以上知晓但标识不统一；2分：有制度，两人及以上知晓，并有统一规范的标识；3分：在2分的基础上有检查改进记录。 36 择期手术术前管理及评估 (1) 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看相应管理制度和流程；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人。 评分标准：0分：无制度和流程或有制度和流程，医生3人均不知；1分：有制度和流程并两人及以上知道；2分：有制度有流程，两人以上知道，并有检查；3分：有制度和流程，三人均知道，并有检查分析改进。 (2) 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。 实地查看，查看相关病历资料 要点：查看相应的规定；查看手术后病历十份。 评分标准：0分：无规定或有规定，10份病历全不符；1分：有规定，1-4份病历符合；2分：有规定，5-9份病历符合；3分：有规定，10份病历全部符合。 ★(3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看监督检查资料；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人。 评分标准：0分：无监督检查或有监督检查资料但三个科室均不知；1分：有监督检查资料，仅1人知道；2分：有检查资料，但无改进措施；3分：有监督检查资料，3人均知道并有分析改改进措施 37 有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程 (1) 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度。 查看相关资料，询问相关医护人员 要点：抽查当日3例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。 评分标准：0分：无制度或有制度，3例均未执行；1分：有制度，1例执行并有记录；2分：有制度，2例执行并有记录；3分：有制度，3例执行并有记录。 ★(2) 严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看外科3个病房的10份手术病历的手术安全核查单。 评分标准：0分：无手术安全核查单；1分：有手术安全核查单，但填写不完全；2分：有手术安全核查单，10份均填写完全；3分：医疗护理管理部门对《手术安全核查制度》有检查并有分析改进措施。 (3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：抽查当日3例手术的手术流程，查看手术医师、麻醉医师、护士核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等情况 评分标准：0分：均无核对；1分：2例核对；2分：3例核对；3分：3例核对并记录正确。 （十一）重症医学科管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 104 重症医学科的病房设置 床位使用率不超过85% 现场查看，查记录，95%以上得0分，90%-94%得1分，86%-89%得2分 要点：查09、10年医院床位使用率报表。评分标准：0分:床位使用率95%；1分:床位使用率90%～95%或65%；2分:床位使用86%～89%；3分:床位使用率65%～85% 每床使用面积≥15平方米，每床间距离≥1米 查资料，现场查看 要点：查病房平面设计图。评分标准：0分：每床间距离1米；1分：平均每床使用面积12平方米，每床间距离≥1米；2分：平均每床使用面积 12～15平方米，每床间距离≥1米；3分：平均每床使用面积 ≥15平方米，每床间距离≥1米 医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求 现场查看 要点：检查区域分布是否合理。评分标准：0分：