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ICU生命终末期的实施和伦理学问题 中华危重病急救医学?2013-09-05?分享? ? ? ?随着医疗技术的进步及近年来重症医学的飞速发展，危重症患者的抢救成功率明显提高，但对于重症监护病房(ICU)中处于生命终末期的患者，先进的生命支持技术只能维持其生命体征，延长存活时间，但却无法保证其生活质量。 ? ? ? ?一些患者并不希望依靠机器和药物延续其生命，他们期望有尊严地死去。由此可以看出，ICU中持续、积极的治疗并不是完全有利于患者，使用大量医疗资源换来的却是一些患者在痛苦中等待死亡，一些生命终末期患者维持着毫无生活质量的生命。2004年Angus等对美国6个州进行的一项回顾性流行病学调查发现，在5.53万死亡患者中约有22.4%死于ICU，ICU仍然是医院病死率最高的地方，对于重症不可逆患者的医疗是危重症医学需要深度思考的重要问题。 ? ? ? ?本文主要介绍ICU生命终末期医疗的国内外现状及伦理学、法律、生命终末期医疗问题，以期引起从业人员的重视。 ? ? ? ?1 ?ICU生命终末期医疗现状 ? ? ? ?1.1 国外生命终末期医疗现状：国外对生命终末期限制医疗的研究开展较早。1976年美国麻省总医院的工作者在《新英格兰医学杂志》上发表文章指出，根据患者预后选择治疗方法，将治疗分为4级：积极治疗；积极治疗但每天评估病情；选择性地限制生命抢救治疗；停止全部治疗。之后欧美医学界又进行了一系列有关生命终末期限制医疗的研究，但对何时开始实施限制或撤离生命支持治疗，怎样实施限制或撤离生命支持治疗等问题有很多争论。 ? ? ? ?1990年美国危重症医学会(SCCM)发表的文章指出：在伦理学上对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗持肯定态度，ICU医生认为进一步治疗对患者无益时，可以停止全部治疗；患者或其代理人(代理人为患者指定的亲属或其他法人)可以决定治疗方式。任何一种治疗都应该使患者受益，如果某种治疗措施不能使患者受益，那么这种措施实施的可行性就存在争议，甚至应该考虑限制或撤离。 ? ? ? ?这篇文章奠定了生命终末期实施限制或撤离生命支持治疗的基础，法院的判例也给予了支持。1997年，在美国生命终末期采取限制或撤离生命支持治疗的患者比例上升至死亡患者的90%，而且医生也有权拒绝代理人对没有治愈希望患者继续抢救的要求。 ? ? ? ?2001年美国危重病医疗伦理委员会发表了“ICU终末期医疗推荐意见”的文章，详细阐述了在限制或撤离生命支持治疗方面，医生和患者或其代理人要经过充分的考虑和详细的交流。患者们的治疗要求往往是基于减轻痛苦，减轻精神负担，保持清醒以及与亲属保持联系和避免延长死亡时所造成的痛苦；而代理人的治疗要求往往是确保患者舒适，有一定的生活自主性，有家人陪在身旁和尽全力去治愈患者。当患者或其代理人要求进行或撤停某种治疗措施时，医生应该诚实而详细全面地向其交代治疗的益处和风险性，并且应经过讨论后达成一致意见，讨论是必需的程序。临床医生既不应该完全听从患者或其代理人的要求，也不能主观地决定患者的治疗方案。欧美国家对生命终末期患者的研究提示，这些国家ICU中对生命终末期患者采取限制或撤离生命支持治疗是普遍的医疗行为。 ? ? ? ?1994年至1995年，美国一项107家ICU的调查显示，仅25%的患者死亡是未经过限制或撤离生命支持治疗而直至心肺复苏术(CPR)失败。1999年至2000年，在欧洲17个国家的37家ICU死亡患者中，有72.6%实施了限制或撤离生命支持治疗。亚洲的日本1995年调查显示，多数日本人在人ICU前已经签署过拒绝CPR的文件，因此日本人ICU治疗的比例较美国低。但是由于文化的差异，ICU医生即使已了解到限制或撤离生命支持的相关政策，但真正实行限制或撤离生命支持的比例仍然较低。 ? ? ? ?1.2 国内生命终末期医疗现状：中国的传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史沉淀，对死亡始终采取否定、蒙蔽的负面态度，甚至不可在言语中对死亡有所提及，这是不幸和恐惧的象征。我国的ICU自20世纪90年代起步以来，经过20多年的发展，挽救了大量的危重患者。但国内治疗危重患者的模式仍以积极治疗为主，实施限制医疗的比例较低。 ? ? ? ?国内一项研究提示：决定生命终末期患者治疗选择的主要因素为年龄和经济条件，而非伦理和医疗因素，虽然医生已经就患者病情与家属进行了充分的沟通，但实施生命终末期限制或撤离治疗的患者比例仍低于国外水平。国内法律法规对于生命终末期患者的处置也并未作出明确的规定，医生为了避免医疗纠纷，常常选择不主动参与限制或撤离生命支持的建议或行为。在另一项对上海6家ICU死亡患者的研究中，放弃治疗组自费患者占73.72%，而且不放弃治疗是由患者直接或间接决定，这与国外研究存在明显差异，也与我国的风土