中国基本医疗保险总结报告.ppt

各医保险种占比人数比例图 业务基本简介 (一)城镇职工基本医疗保险制度 1．享受范围和对象 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 2．统筹范围 医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当地职工工资总额的7％左右缴费，职工个人的缴费比例一般为本人工资的2％左右 3．起付标准 按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划人方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定。 业务基本简介 系统建设情况 金保工程是指利用先进的信息技术，以集中管理的数据中心为基础，以覆盖全国、联通城乡的信息网络为依托，支持人力资源社会保障业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等核心应用，安全、高效全国统一的人力资源和社会保障电子政务工程。金保工程是政府电子政务工程建设的重要组成部分，是全国人力资源社会保障信息化工作的总称。 金保工程的建设目标，是以全面提高人力资源社会保障行政能力和服务社会的水平为目标，紧密围绕人力资源和社会保障事业的重点工作和发展方向，构建统一、高效、安全的信息系统应用支撑平台，实现各项业务领域之间、各地区之间的信息共享、业务协同和有效衔接，形成统一规范的信息化公共服务体系和科学有效的决策支持体系，实现社会保障一卡通。 系统建设情况 系统建设情况 系统建设情况 系统建设情况 医保业务综述 1.抽象一套参数算法 2.适应多种参保人群 3.强化两定管理维护 4.三大目录 5.适应两种业务模式 6.提供两种结算方式 医保业务综述 医保业务综述 医保业务综述 医保业务综述 医保业务综述 医保业务综述 医保业务详述 医保业务详述 1.三目维护（中心） 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 医保业务详述 远程医疗会诊介绍 远程医疗会诊介绍 远程医疗会诊介绍 远程医疗会诊介绍 远程医疗会诊介绍 远程医疗会诊介绍 远程医疗会诊介绍 中软社保行业系统介绍 中软社保行业系统介绍 中软社保行业系统介绍 山东试点新农合重大疾病病种 儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。 ? 统筹基金支付 = 5000*75% + 200*80% = 3910 ? 个人支付 = 200 + 300 + 800 + （ 5000*25% + 200*20%） = 2590 （其中个人帐户支付：500，个人现金支付2090） 4. 计算过程和结果 上述例子中参保人年度内第二次住院，就诊医院等级=三级、人员身份= 退休，此时个人账户余额=0、基本医疗基金累计支付=3910，住院费用 明细如下: 计算过程（同上）和结果 ? 统筹基金支付= 5000*75% + 5000*80% +9811.76*85%= 16090 ? 大额基金支付= 10000*75% + 17788.24*80%= 21730.59 ? 个人支付= 2000 + 300 + 400 + （ 5000*25% +5000*20% +9811.76*15%） +（10000*25% + 17788.24*20%）= 12479.41 ? 医院负担= 10000 3.4 联网结算 1. 复核、扣款 2. 医疗机构结算（月结算、保证金结算） 3. 个人业务申请 1.1 审核内容 ? 对药品或诊疗项目是否与政策规定一致进行自动校验 ? 对病种用药合理性进行审核 ? 对出院带药进行审核 1.2 审核扣款业务流程 2.1 医疗机构月结算流程 2.2 医疗机构保证金结算 3.1 个人业务申请 远程医疗会诊介绍 远程医疗（Telemedicine）是网络科技与医疗技术结合的产物，它通常包括：远程诊断、专家会诊、信息服务、在线检查和远程交流等几个主要部分，它以计算机和网络通信为基础，实现对医学资料和远程视频、音频信息的传输、存储、查询、比较、显示及共享。一些疑难急症需要多地专家会诊；传染性疾病不易到公众医院就诊……传统的医疗经常会遇到这些问题。如今，计算机和多媒体技术以及通信技术迅猛发展，为远程医疗的发展提供了契机，以上问题也都可以得以