后鼻孔闭锁2剖析.ppt

先天性后鼻孔闭锁 耳鼻咽喉头颈外科 王颖 病因 关于先天性后鼻孔闭锁的原因很多，但多数学者支持“颊鼻膜未自行破裂学说”。在胚胎第6-7周时，鼻颊膜应自行吸收破裂，形成原始后鼻孔。若鼻颊膜间质组织较厚，未能被吸收穿透，则在原始后鼻孔的部位形成闭锁的隔。闭锁的隔约90%为骨性或混合性（骨和软骨构成），膜性者少见。闭锁隔厚1-12mm,但多在2mm左右，周边厚，中央薄，有时中央可有小孔。膜性者可菲薄如纸。闭锁的程度有单侧，双侧，完全或部分闭锁，但以双侧者多见。 临床表现 周期性的呼吸困难 营养不良和吸入性肺炎 合并其他畸形：面骨不对称，先心病，耳前瘘管，外耳道闭锁等。 鼻塞和嗅觉障碍，睡眠时有鼾声和呼吸暂停综合征，困倦嗜睡，闭塞性鼻音，咽部干燥，胸廓发育不良等，为儿童及成人期的主要症状。 检查 患儿拒奶及有较典型周期性呼吸困难,每当张口啼哭或行压舌检查时症状好转.稍大的患儿可见其以口呼吸.患侧前鼻孔内充满粘液但无汽泡.双侧闭锁的成年人,因长期用口呼吸.可有硬腭高拱,上列切牙不齐,单侧闭锁者见其鼻中隔偏向患侧. 检查 鼻内窥镜检查? CT检查可清晰的看到闭锁部位 CT 治疗 对双侧先天性后鼻孔闭锁重症婴儿的救治原则：立即建立经口呼吸通道，加强营养供给，防止继发感染，为手术创造条件。 后鼻孔闭锁成型术:是根本有效的方法。新生儿的骨板菲薄，骨质柔软易穿破，若为膜性则更易施行手术。手术由经鼻，经腭，经鼻中隔和经上颌窦4种进路。根据患儿年龄，症状程度，隔的性质与厚度以及全身情况而定。为了安全，可先做气管切开。 治疗 经鼻进路 优点:术野清晰,损伤小,并可双侧同时手术,适用于任何年龄的患者. 适应症: 鼻腔较宽,较易见到闭锁隔者. 闭锁隔骨板较薄. 新生儿或幼儿,因全身状况差而急需用鼻呼吸者. 治疗 经腭进路? 优点:手术野暴露良好，可直接看到病变部位，能将间隔彻底切除，并可充分利用粘膜覆盖创面，因手术创伤大,需切除硬腭的后2/3,不利于婴幼儿颌骨的发育. 适应症:闭锁间隔较厚者。 治疗 术后患者留置鼻导管,以扩张新建的后鼻孔.膜性闭锁者,留置2周,骨性则需留置1-2个月(根据患者局部反应而定),待创面完全上皮化之后方可取出. 术后并发症 术后再闭锁是主要的并发症. 术后早期可能并发出血,脑脊液鼻漏,局部感染甚至导致脑膜炎等. 术后护理 按鼻内镜术后和麻醉后护理常规护理 饮食：勿食辛辣刺激，过烫，过硬的饮食，嘱病人多次少量饮水，多吃蔬菜水果等易消化吸收的食物，以防便秘。 体位：常规给予患者去枕平卧4小时，完全清醒及可垫枕，之后改半卧位，可减少头部充血及出血，利于鼻腔内分泌物流出。如恶心呕吐应头偏向一侧，防止误吸发生呛咳。 术后护理 出血的观察：鼻腔内血性分泌物的颜色,性质和量，患者出现阵发性喷嚏、咳嗽时应指导其张口深呼吸，以免鼻导管脱出引起出血。 监测生命体征，勤巡视病人,观察患者有无神志的改变及患者用药后的反应,防止并发症的发生。 疼痛护理：术后给予局部冷敷，减少出血，减轻局部疼痛和肿胀,必要时适量应用止痛药物. 术后护理 眼部护理：观察视力视野有无改变，眼球活动情况，有无畏光溢泪，嘱患者减少用眼，避免强光刺激。 对婴幼儿,应严密观察,加强护理:如给氧,除痂等. 术后早期,对留置于新生儿鼻中的扩张管要给予特别重视:保持通畅,严防脱落. 生活护理：指导病人进食，健康宣教。 做好口腔护理，保持口腔清洁，勤用口泰漱口。用湿纱布单层覆盖于口鼻，防止干燥。 心理护理：向病人讲解有关知识及注意事项. 病历介绍 一般资料：李峰男性，14岁，门诊于2007年7月16日以“右侧先天性后鼻孔闭锁”普通收入院，主诉出生后右鼻堵，流脓涕，睡眠打鼾伴张口呼吸，患者于上午10点10分步入病房，仍诉右侧鼻堵伴流涕，可见患者鼻背左偏，右鼻腔窄。遵医嘱给与二级护理普食。 病例介绍 专科查体：鼻背左偏，鼻中隔明显右偏，右鼻腔窄，右侧鼻中隔中后段可见骨嵴压迫右侧下鼻甲，右下甲与中隔骨嵴接触后方鼻孔闭锁。左鼻腔未见明显异常。 鼻窦CT示：鼻中隔显著偏曲，右侧后鼻孔骨性狭窄，膜性闭锁不除外，左侧中鼻甲下鼻甲肥大，右侧总鼻道，下鼻道软组织影。 患者7月17日凝血结果示：凝血酶原活动度69%，活化部分凝血酶原时间：36.1秒，尿常规示：白细胞74.9lue/ul ，红细胞12.5lue/ul ，细菌8277lue/ul。心电图示：窦性心动过缓，心电轴轻度右偏，可疑异常心电图 病例 遵医嘱7月18日复查凝血结果回报：凝血酶原活动度72%，活化部分凝血酶原时间36秒。 遵医嘱7月19日急查尿常规结果回报红细胞10.3leu/ul， 细菌6893le