患者入院评估剖析.ppt

哈市胸科医院-心内科 一、 入院评估 一、 入院评估 定义：指护士有目的地、有计划地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。 入院评估 评估内容 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、住院号入院诊断等 基本情况评估：生命体征、意识状态、体位、皮肤、呼吸、循环、口腔、饮食、排便、睡眠情况、过敏史等 自理能力评估、跌倒风险评估、压疮风险评估 疼痛评估、入院介绍 Braden压疮危险因素评估表 Morse跌倒评估表 资料记录 所记录的资料要反应事实，避免自己的主观判断和结论 记录时要避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，无错别字，无涂改 记录者签全名并保持字迹清晰 二、 护理告知 护理告知的内容 入院告知程序 疾病护理告知程序 出院告知程序 入院告知的内容 介绍床位、科主任、护士长、主管医生、责任护士、及病区作息、治疗、探视、就餐时间 帮助患者熟悉洗漱间、热水间、办公区的位置，呼叫器、床档的使用，各种物品的放置等 安全防范告知 包括物品妥善保管，防止院内丢失、被盗；注意人身安全，防止坠床、摔倒、碰撞等意外伤害；不私自离开医院；老年患者须留陪护等 疾病护理告知的具体内容 告知病情、可能出现的并发症、诱因、注意事项，特别是危重患者，及时告知家属患者的病情变化。 告知饮食、活动注意事项，以避免因饮食、活动不当引起病情恶化。 各种护理操作前告知患者操作目的、注意事项，请患者配合。 使用药物前告知患者药物的名称、用法以及注意事项等。 出院告知的具体内容 告知疾病康复注意事项，包括正确用药方法、饮食休息要求、功能锻炼方式、积极情绪调整，复诊时间等。 小结 患者的入院评估和护理告知贯穿于患者诊疗的整个过程中，有效的评估与告知是减少护患纠纷的重要手段。护理人员在临床护理工作中，只有认真负责的对新入院患者进行评估，只有严格遵守护理告知制度，明确护理对象所需要的护理问题，明确护理告知内容和意义，掌握护理与告知技巧和方法，才能将护理告知工作落到实处。 谢谢