咯血、呕血与黑便.ppt

《 急 救 医 学 》 第三节 咯 血 概 念 概 述 咯血病因与分类 常见咯血原因的临床特点 辅 助 检 查 鉴 别 诊 断 咯血与呕血的鉴别 急 诊 处 理 第四节 （呕血与黑便） 消化道出血 主要教学内容 概 述 上消化道出血病因分类 临床特点及诊断 辅 助 检 查 内 镜 生命指征评估 急性上消化道出血病情程度分级 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 诊断与鉴别诊断 急 诊 处 理 处 理 原 则 一 般 处 置 治 疗 要 点 消化性溃疡出血等救治要点 食管胃静脉曲张出血救治要点 下消化道出血救治要点 咯血是指声门以下呼吸道 或肺组织出血经口腔咳出 大咯血指一次咯血量＞200ml 或24小时内咯血量＞400ml 临床特点 辅助检查 鉴别诊断 急诊处理 淋巴瘤，癌症，结核性溃疡 良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张， 主动脉侵蚀，支气管囊 肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症 急性支气管炎，外伤 癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性 支气管炎，外伤 原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌 球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血 （Goodpasture综合征），外伤 左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸 形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实 质 血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子 缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas 因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天 性凝血缺陷等 某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以 及结缔组织病、白血病等 咽、喉部 气管和大支气管 小支气管 肺实质 心血管 凝血障碍 全身性疾病 疾 病 出血部位 面色苍白、出血倾向 贫血、血液病、血小板异常史 出血性 疾病 肺部及转移征象 注意年龄、吸烟史、呼吸道症状 肺 癌 心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎 起病急、胸痛、创伤或 手术、深静脉炎史 肺栓塞 心脏杂音、颈静脉怒张、 肺部啰音、心衰表现 心脏瓣膜病或高血压病史、 肺动脉高压、肺水肿 心血管病 肺部啰音或实变等 发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史 气管、 肺部感染 体 检 病 史 病 因 痰液检查 动脉血气分析 血常规、出凝血 纤维支气管镜 影像学检查 咯 血 支气管扩张 肺结核 肺 癌 先天 肺囊肿 呕血停止后数日仍有黑便 大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便 演 变 色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性 色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性 血液性状 上腹部不适，恶心、呕吐等 胸闷、喉痒、咳嗽等 前驱症状 各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等） 各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等） 原 发 病 呕 血 咯 血 对症治疗 控制病因 防治并发症 防止窒息 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 大咯血 抢 救 概 述 1 临床特点 2 出血征象和生命指征评估 3 诊断与鉴别诊断 4 急诊处理 5 消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage) 上消化道出血 下消化道出血 呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 表 现 部 位 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病 其他 出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 全身性疾病 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤 邻近器官或组织疾病 胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂 血管异常 异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 损伤 胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡 炎症 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 肿瘤 肝硬化（门静脉高压） 食管胃静脉曲张 非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 急性胃黏膜病变 消化性溃疡、胃泌素瘤 溃疡 常见病因或诱因 病变分类 呕血及便血 周围循环衰竭 贫血 发热 氮质血症 临床特征 及诊断 实验室与特殊检查 实验室 放射及内镜 血常规 血尿素氮 隐血试验 其他 X线检查 选择性血管造影 放射性核素显像 内镜 结肠镜 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 急诊 内镜 出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行 病情和预后评估 活动性出血的判断 治疗 失血量 评