一例支气管哮喘患者的病例分析剖析.ppt

一例妊娠期支气管哮喘的病例分析 病例基本信息 患者女，31岁，维吾尔族，已婚，孕16周。 职业：教师。 主诉:发作性喘息、胸闷2年，再发伴咳嗽、咳痰1月。 住院时间：2014年10月30日—2014年11月7日，共8天。 现病史 2年前患者受凉感冒后出现喘息、胸闷。发作时（呈呼气性呼吸困难）不能平卧，讲话常有中断，可耐受平地行走，伴有咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，有出汗，伴有焦虑、烦躁，无嗜睡、意识模糊、皮疹、鼻塞，无流涕、打喷嚏、发热、心悸、胸痛、咳粉红色泡沫痰、咯血，持续1天，症状可自行缓解。就诊于和田地区医院，行肺功能检查，诊断为“支气管哮喘”，予解痉、平喘治疗，症状有所缓解。此后症状反复发作，性质同前，多发于春季及秋季，夜间尤为显著，患者不规律应用药物治疗。发作时，到当地医院吸氧、注射消炎药，口服止咳药，症状当天可缓解。近1月前患者由于疲劳、身体虚弱，频繁出现上述症状，每周1次，伴有咳嗽、咳痰（黄痰、量不多），不易咳出，自我感觉有发热，未自测体温，现为进一步诊治，门诊以“支气管哮喘”收入院。 既往史及药物治疗史 既往史：患者平素健康状况良好。 药物治疗史：两年前确诊支气管哮喘，长期使用解痉药 物、平喘药物（具体药物、剂量、剂型不详），此后症状发作时使用消炎、止咳药物（具体药物、剂量不详）。 体格检查 患者神志清醒，精神良好，自主体位，正常面容，查体合作。身高：157cm；体重：65kg；T：36.3℃；P：76次/分；R：18次/分；BP：105/67mmHg。 胸部：胸廓无畸形，胸部局部无隆起或凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸骨压痛，无胸骨叩痛。 肺脏：呼吸运动双侧增强，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈过清音，肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间，移动度：右6cm，左6cm，双肺呼吸音粗，双肺未闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，呼气延长，语音传导对称。 诊断 入院诊断：支气管哮喘，非危重；孕15周。 出院诊断：支气管哮喘，非危重；孕16周。 病程记录 D1（2014年10月30日）：患者神志清，精神可，二便正常，有咳嗽、咳痰（黄色粘痰）症状，胸闷、气喘症状。治疗用药：给予硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液1ml+吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次；缓解症状。 病程记录 D3（2014年11月1日）：患者神志清，精神可，睡眠欠佳，饮食较前无明显改变，二便正常。体温正常，仍有咳嗽、咳痰（黄色粘痰）症状。主诉：头痛、乏力、恶心。查体患者双肺呼吸音正常，未闻及明显的哮鸣音及干湿啰音，血常规-白细胞：12.52×109/L↑，中性粒细胞计数：9.04×109/L↑，生化全项—钾：3.38mmol/L↓，CO2结合力：22.54mmol/L↓，葡萄糖：2.61↓mmol/L，肌酐：41.43μmol/L↓，呼吸道病原体九项—IgM抗体：阳性，总IgE：143.5IU/mL↑，过敏原有大豆、猫毛、屋尘螨/粉尘螨等9项。心脏B超结果：未见明显异常。根据患者的检查结果，患者的血常规偏高，目前已孕15周，无明显感染症状，需进一步观察，患者低钾，考虑与早孕有关，建议患者多吃富含钾的食物。患者头痛、乏力、恶心症状可能与早孕反应有关。 病程记录 D4（2014年11月2日）：患者神志清，精神好，睡眠尚可，饮食较前无明显改变，二便正常。体温正常，仍有咳嗽、咳痰（黄色粘痰），不易咳出，气喘症状有所好转。患者为妊娠女性，故头痛、乏力、恶心症状不能完全排除妊娠期反应。用药方案改为氯化钠注射液 2ml+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 1ml+吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次，对症治疗。 病程记录 D7（2014年11月5日）：2014年11月5日，患者神志清，精神可，二便正常，诉一般情况良好，未见呼吸困难等不适症状发作。患者体温、呼吸、脉搏、血压均正常，心率齐，双肺呼吸音清。辅助检查结果回报：血常规—白细胞：14.37×109/L↑。患者较入院时，白细胞有所上升，故给予头孢呋辛酯片（0.5g 口服 每日两次）抗炎对症治疗。 病程记录 2014年11月7日，患者饮食及一般情况可，诉未见明显呼吸困难及喘息症状发作。 检查结果汇总表 项目 日期 10.30 10.31 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 体温（℃） 36.3 36.5 36.6 36.6 36.6 36.2 36.5 36.2 脉搏（次/分） 76 70 72 72 64 72 79 69 血压（mmHg） 105/67 — 113