血液透析用血管通路1剖析.ppt

血液透析用血管通路 Vascular access for Hemodialysis 金其庄 是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随着各种透析技术的进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题住院的比例也越来越高，美国已高达72%，每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。 血管通路的选择 血管通路的制作 血管通路的评价 急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）? 血管通路的选择 急性血管通路一．适应症1．? 急性肾衰的血液透析2．? 慢性肾衰但无永久性血管通路3．? 其他临时性血液净化措施 一．类型1．? 动静脉外瘘2．? 留置导管3．? 直接穿刺 动静脉外瘘 1960年 Scribner和Quinton首创，称A-V Shunt 一．制作方法桡动脉—头静脉 胫动脉—大隐静脉切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。二．使用时注意事项看、听、无菌操作 一．并发症及处理1．? 凝血或血栓形成原因：全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、压迫 处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防2．? 出血原因： 脱开、破裂 处理：重新手术或更换3．? 感染 留置导管 单腔、双腔 动脉、静脉 股静脉、锁骨下、颈静脉 静脉双腔导管（venous dual-lumen catheters）最常用的急性血管通路 适应症： 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾功能不全瘘未做或未 成熟，病人需立即透析 血液灌流和血浆置换 CRRT 禁忌症 严重的出血倾向 严重的高血压 病人不能配合 K/DOQI指南 少于3周的血液透析 插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插管 可在床旁实施 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管 颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连接处 有条件应行超声引导置管术 股静脉最少要达到19cm以减少再循环 可通过导丝更换无感染的失功能导管 存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管 置管方法 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 血液透析用临时血管通路 颈内静脉插管—最常用的中心静脉置管 保留时间：72小时至三周 优点：不影响患者活动，可重复使用 很少发生严重并发症 导管感染机会少 缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体 位的病人不适合 血液透析用临时血管通路 股静脉插管 保留时间：通常2—3天，最长可达两周 优点：操作简便，安全可靠，血流充分 适用于绝对卧床，不能搬动的抢救 的病人 缺点：导管不易固定，易感染，病人活动 不便 血液透析用临时血管通路 锁骨下静脉插管 保留时间：数周至数月 优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人 活动不受限 缺点：技术要求高，并发症多 （气胸、血胸，中心静脉狭窄） 血液透析用临时血管通路 选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管 K/DOQI指南： 对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点 ESRD病人，Scr3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作 对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄 血液透析用临时血管通路 插管部位选择 1st ：右侧颈内静脉 2nd ：左侧颈内静脉 3rd ： 股静脉 4th ： 锁骨下静脉 中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0-10% 锁骨下静脉40-50% 血液透析用临时血管通路 B超引导下中心静脉置管 优点：成功率高，可克服血管变异带来的 穿刺失败