医疗核心制度培训剖析.doc

医疗核心制度培训目的 为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，高医疗服务根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。制度规范病历管理制度 首诊负责制 危重及疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度 值班、班制度医师交接班管理制度 查房制度医嘱制度 查对制度首诊负责制 1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理， 并认真书写病历。 救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 . 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 院设备和技术条件所限，决定转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 . 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 病历管理制度 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真 实、准确、完整、规范的原则。二、病历书写 1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。 2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用 笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿 拉伯数字，采用24小时制记录。 6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁 负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。 三、病历保管1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外 ）。 2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归档时间一 般病人应在出院后3天内，特殊病历（如死亡病历等） 归档时间不超过1周，但应提前报病案室登记备案。 3、严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人包括患者本人不得擅自查阅住院病历。因需要查阅病历的，需取得病案室同意，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。对发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病案， 应单独存放，未经医务批准，一律不得借阅。 5、住院病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中， 应严格执行签收制度。 6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。因丢失病历造成医疗纠纷，给医院造成经济损失者，相关责任人承担责任。 四、病历复印 1、住院期间病历原则上不允许复印，如因报销等原因确需要复印 ，需按规定备齐有关材料后复印并经过医务审核、盖章后方可带出医院。 2、出院病人复印病历按病案管理制度执行。3、复印病历后按规定收取工本费。五、病历质量管理 1、建立完善三级病历质量监控体系，制定切实可行的病历质量管理方案，加强病历书写知识及技能的培训。 2、病历书写人员应加强自我管理，提高对病历书写质量的认识，高质量地完成病历书写。 3、门诊病历质量由门诊部病历质控负责人负责管理，住院病历质量由病区病历质控负责人负责管理，出院病历（病案）由病案室病历质控负责人负责管理。 病历质控负责人应每周组织相关人员对住院（门诊）病历尤其是疑难病历、危重病历、死亡病历、会诊病历进行自查，及时发现不合格病历 ，并限定在24小时内修改；凡出院病历按病历质量评分标准给予打分， 确定病历等级。发现不合格病历按照相关奖罚制度执行，并将检查结果。 4、医务将不定期对门（急）诊病历、住院病历及出院病历质量以抽查形式进行检查，检查结果提交病案质量管理委员会。发现不合格病历，按病历管理奖惩制度执行。 六、住院病历质量评比及奖惩办法病历病案首页医疗信息未填写(空白首页)系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。 血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中不得有误漏报传染病;无