压疮的识别评估及预防剖析.ppt

* * 压疮的识别评估及预防 一 压疮的必威体育精装版定义与分期 二 压疮发生的病原学 五 压疮的预防 内 容 提 要 四 三 压疮发生的高危因素分析 压疮高危因素的识别与评估 韶关市第一人民医院 压疮的定义与分期 压疮是皮肤或皮下组织由于压力∕或复合有剪切力或∕和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关 但这些因素所引起的重要性有待于探索 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、无法分界期、可疑深部组织损伤期 压疮发生的高危因素 局部性因素 全身性因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 感觉 营养 组织灌注状态 体重 体温 年龄 精神心理因素 压力 压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变,6小时后肌肉完全变性（文献报道） 局部因素：压力 局部性因素 ：1、压 力 形成压疮的压力与时间成反比 深部肌肉的反应远比皮肤重 *机械压力作用的量是组织损伤的重 要因素 预防压力的误区 气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血和水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施 局部因素：2、剪切力 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是有摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。 剪切力是骶骨压疮的主要原因 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是有摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。 局部因素：剪切力 剪切力 剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死 剪切力是骶骨压疮的主要原因 剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂 局部因素：3、摩擦力 是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损伤皮肤的角质层，受潮湿污染而发生压疮。 局部因素：摩擦力 减少摩擦力和剪切力 *抬高床头不超过30°,用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。 *可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。 透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤 *水胶体敷料能明显降低剪切力 减少摩擦力与剪切力 局部因素:4、潮湿 可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。 局部因素：潮湿 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍 全身因素：体温 为冷却体表而过度出汗，易损区周围温度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。 体温升高1。 组织耗氧增加10% 机体“关闭”外周循环，由于受压血供减少， 导致压疮形成。 全身因素：体重 体重下降：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。 体重过重：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局 部血液循环，活动困难，床上转身等容易受拖 拉。 组织厚度并不一定是决定的因素 全身因素：组织灌注 组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病、吸烟均受影响。 吸烟是发生压疮的重要危险因素 压疮高危因素评估表 Norton Scale评估表 压疮评估三步曲 第一步：评估是否属于高危人群 第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的 评估。 第三步：若已发生压疮要进行压疮的局部评估。 压疮预防 压疮好发于什么时间？ 在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初2周 ICU病人压疮发生于ICU72h内 15﹪的老年人压疮发生于住院第1周内 重症儿童在入院第1天发生压疮 长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内 压疮干预原则 降低压疮发生的危险 管理失禁 补充营养 病人/照顾者教育 定时翻身是预防压疮的最有效措施 根据病情翻身 翻身技巧 侧卧位成30°角 由Guttmann1995年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方