压疮护理剖析.ppt

压疮（Pressure Sore) 定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 压疮发生的内源性因素 4.年龄：老年人 70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人 7.精神心理因素 :神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。 　　　　　　　　　　　　　　　 压疮---外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 可疑深部组织损伤 不可分期 Ⅰ期 在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。 Ⅱ期 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。 Ⅲ期 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。可有潜行和窦道 Ⅳ期 全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。 可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色 不可分期 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖 病案资料 姓名：周明辉 性别：男 年龄： 53岁 婚姻状况：已婚 文化程度：中学 过敏史：无 主诉：“ 右臀部软组织溃烂渗出10+天” 病案资料 外伤手术史： 2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫 既往病史： 2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。 病案资料 查体： T37.2℃ P86次/分 R20次/分　 BP134/88mmHg 面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+月。 随机血糖：6.8mmol/L。 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查 2、创面分泌物细菌培养 目前诊断 1、右臀部压疮； 2、截瘫； 3、尿路感染？ 抗炎、对症治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h ——加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 ——改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 ——营养微循环 地佐辛、科洛曲片——缓解、解除疼痛 患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。 护理程序 健康教育 用药指导 1）遵医嘱合理服用止疼药。 2）告知药物用法、作用和不良反应。 健康教育 心理指导 积极乐观的心态，家属及社会支持。 饮食指导 合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给，高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。 健康教育 压疮的预防 1、评估（压疮风险评估(Braden)、确定危险因素 2、皮肤护理 每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小便污染时及时清洗 3、避免频繁热水檫洗和使用有刺激的洗液 4、合理使用保护敷料和衬垫 5、做好五勤，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换。 6、避免拿捏按摩骨突处 7、协助翻身，改换体位，不能拖、拽病人，鼓励患者活动 8、合理饮食、保证营养 * 压疮的护理 临床表现 临床表现 临床表现 现病史：患者5+小时前外出劳作后突发胸部大汗淋漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕吐。 既往史：高血压病史，糖尿病病史。 现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月，于2013.9.24日更换尿管。 患外伤手术室 病案资料 辅助检查 抗炎、对症治疗； 治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 护理措施 护理诊断 护理目标 效果评价 一、感染：与压疮发生有关 炎症得到控制，不发生新的感染