亚细病例讨论剖析.ppt

* * * * * * * * * * * * * 病例讨论 病史 女，14岁，学生 反复发热半月入院。患者半月前无明显诱因出现发热，当地医院诊断为“上感”，给予抗炎，对症支持治疗，体温有所下降，但停药后体温再次上升，最高达39.5°C。 无头晕，无胸闷气促，无咳嗽，咳血等伴随症状。 既往史:无特殊。 体格检查 答案：C T 37.9°c，P124bpm, R16bpm, BP116/58mmHg, 心率124bpm，主动脉瓣膜区闻及舒张 期杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。 发热原因待查:（1)感染性疾病？ （2）风湿性疾病？ 先天性心脏病：主动脉关闭不全 患者诊断考虑什么？ 问题1 血常规，尿常规血沉，血培养，结核抗体 风湿、免疫、狼疮、ENA抗体检测 胸部X照片，腹部B超，心脏彩超 问题2 下一步需做哪些检查？ 检查结果 血常规：WBC 14.3x 109，Hb 101g/l,Pt 262 x 109 血常规：WBC 14.3x 109，Hb 101g/l, Pt 262 x 109 心脏B超:主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣 关闭不全并重度返流，主动脉赘生物（6x4mm） 肝肾功能，血糖，电解质，出凝血时间 正常 检查结果 入院时心脏彩超 亚急性感染性心内膜炎 主动脉赘生物，主动脉瓣关闭不全并重度返流，主动脉瓣二叶畸形 初步诊断 亚急性感染性心内膜炎的特点 全身中毒症状轻 病程数周至数月 感染迁移少见 病原体以草绿色链球菌多见，其次为场球菌 初步诊断 A 青霉素？ B 奎洛酮类抗生素？ C头孢类抗生素？ D美罗培南？ 抗感染治疗 问题3、初始抗生素选择 答案：C ①早期应用，连续血培养3~5次后即可开始治疗； ②充分用药，选用杀菌剂，大剂量，长疗程； ③静脉用药，保持高而稳定的血药浓度； ④病原菌不明时，亚细选用针对链球菌（包括肠球菌）的抗生素； ⑤分离出细菌时，依据药敏选择抗生素。 亚急性细菌性心内膜炎抗细菌治疗原则 抗感染治疗 患者选择头孢地嗪 2.0每日两次抗炎12月15日-12月18日。 理由：依据以往本院药敏结果血液链球菌敏感药物喹诺酮、头孢类抗生素、美罗培南敏感；青霉素耐药。 ⑥ 抗感染治疗 外科治疗 问题4：自体瓣膜心内炎手术指征 A 急性主动脉瓣返流致心衰 B. 急性二尖瓣返流致心衰 C. 积极抗生素治疗情况下，菌血症和发热持续8天以上 D. 脓肿、假性动脉瘤以及1个以上瓣叶破裂或瘘表明感染扩散 E. 不容易治愈（真菌、布鲁菌) 病原体对心脏结构破坏力大的微生物感染时 外科治疗 12月17日全麻下 主动脉瓣膜置换术 赘生物清除术 术后抗感染治疗 术后抗感染治疗 头孢曲松 2g O8h 左氧氟沙星 0.2 Qd 血培养3次：血链球菌 1，患者虽只有14岁，但身高达到1.56m。 2，参考美国内科学会关于心内膜炎抗生素治疗指南头孢曲松疗程为4周 预后 体温恢复正常，包括出院一月随访 预后 出院时彩超 小结 提高亚急性细菌性心内膜炎诊断率 亚细病程隐匿，长达数周或数月； 全身中毒症状较轻，伴随瓣膜损害所致的心 脏功能衰竭不常见。 常常容易误诊。 患者发热半月无其他伴随症状一直误诊为上感，治疗效果不佳是病情延误的主要原因。 详细的体格检查有助于发现病情，为诊断提供有意义的线索 对策 第一时间血培养有助于后期采取有针对性的抗感染治疗方案。 亚细的常见细菌为草绿色链球菌，其次为肠球菌，经验用药常规方案采用青霉素加庆大霉素，但考虑患者在外院已用抗生素，加之目前医院内青霉素耐药率较高，因此患者连续抽血三次行血培养后给予三代头孢抗感染,后依据细菌学药敏结果改为敏感抗生素抗感染治疗。并且抗生素治疗做到充分用药，长疗程，总的疗程为静脉用药4周，达到彻底消灭藏于赘生物内的致病菌。 小结 有效，长疗程规范抗感染治疗 小结 外科手术为缩短病程，预防复发一劳永逸 感染性心内膜炎预后不良，亚急性者未经治疗自然病程6个月。 手术切除赘生物，修补畸形的主动脉瓣既可以缩短抗生素治疗的疗程，同时也可以预防以后病情的复发，起到改善患者预后的作用。 * * * * * * * *