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治疗2型糖尿病 如何选用胰岛素 河南省人民医院 李全忠 胰岛素—第一个用于治疗糖尿病的药物 EASD主席，瑞士Philippe Halban教授指出：在糖尿病领域最伟大的发明之一可能就是1921年胰岛素的发现了，因为它极大地改善了糖尿病人的生活质量。 1956年-- 甲苯磺丁脲（D860）问世 1957年-- 二甲双胍 1980年代-- α-糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂 2 型糖尿病治疗策略 2型糖尿病胰岛素治疗适应证 饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和继发失效） 发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等） 处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等） 妊娠期糖尿病 存在严重慢性并发症 有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者 新的理念 2型糖尿病早期胰岛素强化治疗恢复β细胞功能 胰岛素强化治疗保护LADA患者的胰岛功能 确诊LADA病人70例，随访6年 随机分为胰岛素强化组和非胰岛素治疗组 治疗开始两组OGTT 0、0.5、1、2、3h各时点C肽水平无差异 在第2、4、6年OGTT测C肽检查胰岛功能 在第2、4年，胰岛素强化组OGTT各时点C肽水平明显高于发病时，第6年也不低于处发病时。非胰岛素治疗组在4年后OGTT各时点C肽水平明显低于发病时 每次OGTT各时点C肽水平胰岛素强化组均明显高于非胰岛素治疗组 初诊的2型糖尿病胰岛素强化治疗 初诊2型糖尿病22例，血糖F12mmol/L, 2h14mmol/L，HbA1C≥10.0% CSII治疗2周，血糖F7.8mmol/L，2h10mmol/L，停用胰岛素，计算IVGTT 0-10分钟胰岛素AUC，在治疗2周后较治疗前明显增加 平均随访6个月， 14/22的患者未服药，HbA1C 6.0%，血糖F 6.3mmol/L，2h 7.8mmol/L 7/22的患者因2h血糖11.1mmol/L须口服非 促胰岛素分泌剂的抗糖尿病药。 糖尿病治疗的飞跃 ——从动物胰岛素到胰岛素类似物 胰岛素的发展史 动物胰岛素——昔日的辉煌 人胰岛素——今日的栋梁 人胰岛素类似物——今后的希望 动物胰岛素的现状 1级医院是主力 低廉的价格和传统观念使其占有广大的农村市场 2级医院占比例 人胰岛素的疗效确切、使用方便以及观念的更新，大有取而代之之势 3级医院已绝迹 由于动物胰岛素的免疫原性以及效能低，在三级医院很少使用动物胰岛素 人胰岛素——今日的栋梁 由于动物胰岛素的免疫原性，长期使用者血中存在胰岛素抗体，造成胰岛素抵抗和自发性低血糖。 80年代基因重组技术的日臻成熟，为生产基因重组的人胰岛素创造了条件。 将人胰岛素的基因转染给酵母菌或大肠杆菌，经发酵与提取，生产高纯度的人胰岛素。 人胰岛素的优点 无免疫原性 纯度高，效价高 pH呈中性，注射无痛 浓度高，可达100U/ml 可用胰岛素笔注射 规格多，适用不同患者的需要 预混胰岛素，无须注射时混合 普通胰岛素治疗的不足 达峰时间慢－90分钟达峰，较难与血糖达峰同步 由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖，往往需提前30min注射。 餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖 长期加餐体重 ;不加餐 进餐固定，生活局限性大,低血糖发生较多 药物吸收半衰期长 药物达到稳态浓度需时长（约3-4天） 胰岛素调整周期长。 人胰岛素制剂的不足 短效胰岛素 ——作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配 胰岛素多聚体及单体 药用胰岛素处于六聚体状态 注射至皮下后扩散至组织间隙液中，逐渐稀释，离解为二聚体及单体，然后透过毛细血管被吸收入血 血循环中的胰岛素处于单体状态，可直接发挥生物学效应 胰岛素皮下注射后的解聚 短效胰岛素的局限性 超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素 预混人胰岛素 结合了短效和中效胰岛素的优点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 减少每天注射次数 对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径 也具备两者的缺点： 作用时间与进餐的配合 低血糖 人胰岛素类似物——今后的希望 速效胰岛素类似物的优点 较低的餐后1小时和2小时血糖. 如果可能代替胰岛素，可获得更好的降低HbA1c 的效果 较少发生低血糖 更灵活的生活方式 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效 胰岛素剂量调整周期明显缩短 全球胰岛素应用概况 类似物在中国的应用情况 胰岛素类似物将成为趋势 全球类似物使用占胰岛素的40％ 中国不到0.5% 胰岛素类似