肿瘤影像与放疗之1(头颈鼻咽癌).ppt

肿瘤影像与放疗之1（头颈鼻咽癌） a图增强片显示右咽 隐窝肿瘤，伴有右侧 乳突炎。 b图增强片显示右 侧咽后淋巴结。  NPC沿着咽鼓管传播，右侧斜坡受侵。a图白色箭头所指为肿胀的咽鼓管。b图精黑箭头显右侧乳突炎症改变。 NPC向前方侵犯及发展：向前入鼻腔，再从鼻腔中通过蝶颚孔进入翼鄂窝，翼鄂窝早期受侵表现为内含脂肪的消失，再沿着上颌神经（V2）走，通过圆孔入侵颅内;从翼颚窝可以进一步向上走到眶下裂和眶尖，而到达眶尖部的肿瘤又很容易通过眶上裂入颅了。图a示右侧翼鄂窝受侵，与左侧正常脂肪对比。图b示右侧眶下裂受侵增宽。 图c示眶尖受侵，并走向眶上裂，看来要入颅了。 NPC向侧方侵犯并发展：图a为T1像示右咽旁间隙受侵（白色箭头）图b为压脂增强像示翼外肌被排挤（白色箭头）;右椎前肌受侵（黑色箭头） 向侧方至咀嚼肌间隙受侵：图a增强像示左侧咀嚼肌间隙受侵（黑色箭头）;左侧颈动脉鞘被包了（白色箭头）。 图b示左侧翼肌受侵（花号）与右侧正常翼肌（黑色箭头）对比着看。图c增强示肿瘤深入卵圆孔（黑色箭头），中颅窝底硬脑膜增厚了（白色箭头）。  咀嚼肌去神经性萎缩及信号变化：向侧方侵及咀嚼肌，从而侵及下颌神经（V3），沿着V3到颅内，影像易发现去神经萎缩改变图a示右侧翼外肌（白色箭头）、咬肌（黑头）、颞肌（黑色箭头）萎缩，与左侧对比图b增强像示右侧萎缩的翼外肌有明显强化（黑色箭头）。 图c为T2像示萎缩的右侧翼外肌为高信号。骨骼肌的去神经改变有急性、亚急性和慢性期不同信号改变：急性到亚急性期，肌细胞外水多于细胞内水，MRI的T2为高信号，就像水肿的影像一样;另外，去神经肌肉灌注会增加，故增强像会有明显强化表现;而在慢性期，由于脂肪组织的填充，T1和T2的信号都会较强。需注意的是，这些肌肉本身是否受肿瘤浸润了呢？记住：这取决于肌肉的大小改变，浸润变大，去神经变小;另外，去神经萎缩往往是广泛的且表现高信号的，而肿瘤浸润的肌肉往往是局限的且多呈低信号的。 向后上方浸润舌下神经管：图a示浸润右侧舌下神经管（黑色箭头）图b增强像示有强化改变（白色箭头）;同时右斜坡受侵（黑色箭头）。 舌下神经受侵时往往表现为舌系列肌的无力和萎缩，但在早期表现为症状性肌颤，而萎缩并不明显，有时横断像表现为舌底的后坠，这一点是很重要的征象哟。下图增强CT示右半舌系列肌萎缩并脂肪间隙增大了（白色箭头），注意已经有右侧舌根的向后移位了（白头），而左侧颏舌肌和颏舌骨肌似有代偿性肥大改变（黑色箭头）。  NPC向下方走，粘膜下型喜欢这么走，内镜往往发现困难，但影像还是容易发现的。a图增强CT示NPC侵及右侧咽后间隙和椎前肌了，若大的肿瘤似乎在粘膜的下方。b图增强CT示右侧咽壁的明显增厚影。  NPC向上浸入颅内：MRI更易发现颅内受侵，CT和MRI的敏感性分别为12%和31%。过去很长时间，人们认为是通过破裂孔入侵的，而CT研究提示入侵颅内的最常见路线是直接的颅底侵蚀，但MRI显示最常见的情况却是通过卵圆孔入侵的，正如下图b和d所示那样。图a示右侧强化的NPC图b示右侧强化的卵圆孔入侵图c示右侧强化的颅内灶邻近颈内动脉图d示右侧强化的卵圆孔入侵冠位像  MRI在颅底受侵时确实比CT来事：图a示斜坡受侵不明显，而图b示明显受侵且左侧岩尖受侵。  NPC的残留与复发： NPC放疗后往往在三个月内消退，过期不退者被认为有残留。残留和复发有很大区别，残留往往是由于以下这几个原因：1，放疗野有遗失; 2，瘤子对放射不敏感; 3，放射剂量不足; 4，放疗总时间被放长。临床上，往往难就难在放疗后纤维化改变和复发灶的区分上，CT没法子了，通常选择MRI，如果纤维化组织成熟得好，易于区分，但在纤维化形成的早期，所含细胞较多，往往和肿瘤影像表现差不多，表现为强化和T2高信号，这在临床是相当难区分的，办法倒是有两个：1，动态观察其改变，所以随访开始时搞个基线片太重要了; 2 银子多的患者完全可以去PET一下 粘膜下复发时，内镜往往不能发现，所以影像还是要做一下。图a为T1像示右侧粘膜下复发（黑色箭头），左颈动脉鞘及后颅窝广泛病灶。鼻咽腔似乎改变不大。  图b为增强冠状像示肿瘤从左侧枕大孔入后颅窝。  治疗相关并发症分两大类：神经性和非神经性。前者有颞叶坏死、颅神经麻痹、脑脊髓病;后者多为唾液腺、咀嚼肌的萎缩和功能受损。 放射性颞叶坏死：颞叶坏死与颞叶肿瘤复发的区分，前者水肿明显，而后者往往没有水肿，此为鉴别点很重要的;再说，NPC复发基本上是脑外型多。图a增强像示左侧不均匀增强信号为颞叶坏死改变图b为T2像显显水肿改变很有特点，靠前的低信号为坏死后出血（粗黑箭头）  图c增强冠位示左侧颞叶