肝癌 - 副本.ppt

原发性肝癌primary carcinoma of the liver 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 常见恶性肿瘤，死亡率位于消化肿瘤的第3位，仅次于胃癌与食管癌 可发生于任何年龄，40-50多见 男：女为2-5：1 病因与发病机制 一、病毒性肝炎 1/3患者有慢性肝炎史 高发于乙型肝炎病毒感染标志阳性高发区 其患者血中HBV感染标志达90% 免疫组化显示患者肝细胞有HBV-DNA HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达 5%-8%患者抗HCV阳性提示丙肝与肝癌有关 二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化占50%-90% 我国原发性肝癌主要发生在病毒性肝炎后肝硬化基础上 欧美国家，常在酒精性肝硬化基础上发生 三、黄曲酶毒素 黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1有强烈致癌作用，动物实验证明 肝癌发病率高的地方，黄曲酶毒素B1水平高 黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用 四、饮水污染 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源 五、遗传因素 六、其他 一些化学物质：亚硝酸胺类、偶氮芥类、有机氯农药、 华支睾吸虫感染 病理 一、分型：大体形态分型 1 块状型：直径5cm以上，大于10cm为巨块，单个或多个融合成块，多圆形，膨胀性生长。边缘可有卫星灶。易坏死，肝破裂 2 结节型：直径不超过5cm。常伴有肝硬化 3 弥漫型：米粒至黄豆大小癌结节，散布全肝，肝大不明显，甚至缩小。多因肝功能衰竭死亡 小肝癌：孤立直径小于3cm或相邻2个癌结节直径之和小于3cm 病理 一、分型：细胞分型 1、肝细胞型：由肝细胞发展而来，占90% 2、胆管细胞型：由胆管细胞发展而来 3、混合型： 二、转移途径 1血行转移：最早常见，门脉分支形成癌栓，脱落后形成肝内多发灶，主干阻塞，门静脉高压、顽固性腹水；肝外转移：肺、肾上腺、骨、脑 2 淋巴转移： 肝门淋巴结、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结 3 种植转移： 腹膜、膈、胸腔，血性胸水，盆腔、卵巢 临床表现 起病隐匿，早期缺乏典型症状 亚临床肝癌：甲胎蛋白查出，无任何症状和体征 自行就诊多属中晚期 一、肝区痛：持续性胀痛或钝痛，多慢性逐渐加重。侵犯膈右肩痛。生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂；突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产生急腹症，甚至休克 临床表现 二、肝脏肿大：进行性，质地坚硬，表面凸凹不平，大小不等结节，边钝而不整。压痛可有可无。上腹可隆起或饱满 三、黄疸：晚期，肝细胞损害、癌块压迫、侵犯肝门附近的胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道 四、肝硬化征象 临床表现 五 全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质 六 转移灶症状：转移处可产生相应症状。肺部：咯血、咳嗽等，脊柱或骨：痛或神经压迫症状或病理性骨折；脑：神经定位体征 七 伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多，高钙、高血脂、类癌综合征 并发症 一、肝性脑病 二、上消化道出血：食管胃底静脉曲张、糜烂 三、肝癌结节破裂出血：10%致死。破裂限于包膜下，产生局部疼痛；包膜下出血：可形成压痛性包块；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡；小量出血表现为血性腹水。 四、继发感染 实验室检查 一、肿瘤标记物： 1、甲胎蛋白（AFP）：用于普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。早于症状8-11个月，诊断标准：AFP大于500ug/L 持续4周；由低浓度逐渐生高；200ug/L持续8周；AFP由低浓度逐渐升高 排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤 辅助性检查 2、r-谷氨酰转移酶同工酶；异常凝血酶原；岩藻糖苷酶；同工铁蛋白；醛缩酶同工酶；碱性磷酸酶同工酶 辅助性检查 二、超声检查 显示癌性实质性暗区或光团，坏死时可见液性暗区，显示直径1厘米以上肿瘤 三、CT:局灶性周界比较清楚的低密度区，或边缘模糊、大小不等的多发阴影，显示直径1厘米以上肿瘤 四、磁共振（MRI）：T1、T2弛张时间明显延长，T1加权图表现低信号或等信号，T2加权图为高信号 辅助性检查 五、选择性肝血管造影可显示小肝癌。数字减影肝动脉造影（DSA）新方法，显示直径更小的肿瘤 六、肝穿活检 诊断 典型临床表现诊断不难，但多已到晚期。对高危人群定期作AFP和超声检查（每年1-2次）。 非侵入性诊断标准 1 两种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变 2一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变，AFP≥400ug/L（排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌） 组织学诊断标准 对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检以证实原发性肝癌 鉴别诊断 继发性肝癌：病情发展缓慢，AFP一般阴性 活动性肝病：肝硬化、病毒性肝炎 肝脓肿 肝局部脂肪浸润 邻近肝区的肝外肿瘤 肝非癌性占位肝血管瘤、肝