血栓性血小板减少.ppt

历史回顾 血管性血友病因子裂解酶( vW F-CP) 20世纪80年代，Moake等发现TTP患者血浆中存在超大分子量的血管性血友病因子(vWF)。 血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解成不同大小的多聚体或者二聚体。 病 因 病因 妊娠、 恶性肿瘤、 感染、 中毒 HIV、 骨髓移植后、 自身免疫性疾病、 药物(口服避孕药、噻氯匹定、环孢霉素、丝裂霉素)等 发病机制 发病机制 TTP 的发生与ADAMTS13 缺陷有关。 ADAMTS13存在于正常血浆中，由肝脏合成，用于裂解循环中的vWF 多聚体。vWF 是由血管内皮细胞及巨核细胞合成的一种糖蛋白，贮存于血管内皮细胞Weibel－Palade小体以及血小板α颗粒中，它的主要功能是连接血小板表面的GPIb 受体和血管内皮下胶原，同时与Ⅷ因子非共价结合，防止Ⅷ因子被过早清除。 发病机制 血管一旦受损，vWF大量释放至外周血，在血流剪切力的作用下延展为线性结构，以最大程度地起到使血小板粘附聚集的作用。vWF 多聚体的大小直接决定了它的这种结合能力的强弱。 发病机制 在正常血浆中，VWF 除了主要的225 kDa亚单位，还能检测到189，176 和140 kDa 的片断，这是由于成熟亚基Tyr－842 和Met－843 残基间的单肽键劈裂所致；而超大vWF 多聚体（ULVWF）并不是循环血浆中的正常成分，它的存在导致了血小板的过度聚集。ADAMTS13 正是通过裂解vWF 多聚体来达到阻止循环中血小板聚集的目的。 发病机制 ADAMTS13活性降低见于两种情况，一是位于染色体9q34 编码ADAMTS13 的基因突变，该基因突变与先天性TTP 有关，二是机体产生了针对ADAMTS13 的自身抗体，这是导致获得性TTP 的常见原因。因此，当机体存在ADAMTS13 缺陷时，循环中出现巨大甚至超大vWF 多聚体，导致广泛微血管血栓形成以及血小板消耗性减少。 发病机制 由于微血管血栓形成引发脏器缺血而出现相应器官受累的临床症状。红细胞在通过有血栓形成的毛细血管和小动脉时发生破坏，导致红细胞碎片增多和Coomb’s 试验阴性的溶血性贫血。 发病机制 目前认为获得性TTP 是一种真正的自身免疫病, 除发现直接针对vWF-CP自身抗体之外, 还检出抗FⅧ抗体、抗血小板抗体、抗内皮细胞抗体和抗CD36抗体。 补体激活可引起微血管内皮细胞损害, 丢失抗血栓能力, 使微血栓持续增长, 造成组织缺血和梗塞 临床表现 TTP的临床症状和出现几率 临床症状 实验室检查 发生几率 血液学异常 PLT20×109/L 95 Hb80g/L 80 神经系统症状 轻微（头疼、意识模糊） 60 严重（昏迷） 50 肾损伤 轻度（蛋白尿） 40 重度（急性肾功能不全） 5 其他 发热 90 皮肤粘膜出血 20 TTP的诊断 单独的临床症状缺乏特异性，五联症不一定同时出现。 血液学和相关检查的变化 溶血性贫血的证据 （网织红细胞升高，破碎红细胞1%， 溶血和组织缺血造成的血清LDH升高） 血小板减少 特异性检查 ADAMTS13活性和抗原的检测 ADAMTS13抗体检测 实验室检查 ADAMTS13活性及其抑制物检测 采用残余胶原结合试验或FRET-VWF荧光底物试验方法。 遗传性TTP患者ADAMST13活性缺乏（活性5%） 特发性TTP患者ADA