帕金森病的药物治疗教材.docx

帕金森病的药物治疗 帕金森病是世界范围内第二常见的神经退行性疾病。虽然目前仍无逆转其潜在神经退行性进程的治疗手段，但是通过对症治疗可有效改善患者生活质量。 近期在JAMA杂志上发表了一篇基于证据的综述。该综述使用在PubMed数据库中检索到的英文文献，文献发表时间范围从1985年1月至2014年2月，研究对象均为人类；并将所有研究按质量分级（根据美国神经学会指南）。本文还检索了循证医学资料库（考克兰图书馆）的全部数据库，选择使用各主题中质量最高的数据。 该文对经典帕金森病运动症状的初始药物治疗方法进行综述；描述对药物相关性运动功能并发症（如运动症状波动和运动障碍等）和其它药物不良反应（如恶心、精神症状、冲动控制不良及相关行为等）的管理手段；以及讨论对部分帕金森病非运动症状的管理手段，包括快速动眼期睡眠行为障碍、认知功能损害、抑郁、直立性低血压、流涎等。 文章结论指出：在帕金森病的所有阶段，使用左旋多巴和多巴胺激动剂治疗运动症状均有强力证据支持。多巴胺激动剂和多巴胺代谢阻断剂在治疗运动症状波动方面有效；氯氮平对幻觉症状有效；胆碱酯酶抑制剂可能改善痴呆症状；抗抑郁药和普拉克索可能改善抑郁症状。其它关于运动和非运动症状的治疗措施缺乏证据支持。 现对该综述进行摘译如下。 帕金森病是一种慢性、进展性疾病，在60岁以上人群中发病率为1%。本病病程个体差异性很大，起病年龄越迟，带病生存时间则越短。 黑质内多巴胺分泌神经元的丢失和路易氏小体（Lewy Body）的产生是帕金森病的主要病理改变。在病程早期，多巴胺缺乏是主要的神经化学功能异常；随着疾病的进展，非多巴胺能脑区受累，导致了左旋多巴治疗无效的运动和非运动症状。 虽然帕金森病是无法治愈的，但是通过治疗可在许多年内改善患者生活质量。笔者拟讨论对帕金森病重要运动及非运动症状（表1）的药物治疗，以及这些治疗的不良反应（表2）。 表1：帕金森病的主要运动与非运动症状 临床特征出现时间发病率（%）（注a）1．主要运动症状静息性震颤（注b）诊断时或稍迟~70（诊断时）运动徐缓诊断时100强直诊断时或稍迟~902．早期非运动症状嗅觉减退可能在诊断前发生25-97疲劳感可能在诊断前发生~60抑郁可能在诊断前发生~25快速动眼期睡眠行为障碍（RBD）可能在诊断前15年或更早发生~30便秘可能在诊断前发生~303．迟发症状3.1治疗抵抗性轴肌症状发病后5-10年“冻结”/姿势异常/跌倒~90 （发病后15年）吞咽困难~50 （发病后15年）3.2精神异常发病后5-10年焦虑~553.3自主神经异常发病后5-10年姿势性头晕~15流涎~30尿急~35遗尿~35性功能障碍~203.4认知功能损害随病程进展可能性不断增加轻型认知功能损害~35（诊断时）；50（5年后）痴呆＞80 （20年后）注a：发病率是基于综合多个研究所产生的估计值。注b：有些病人可能表现出单独发生的帕金森样静止性震颤，但无运动徐缓症状。这时不能仅在临床证据基础上确诊帕金森病。 表2 多巴胺能药物治疗的不良反应 症状不良反应出现时间发生率（%）运动并发症运动症状波动初次治疗后3-5年~40（病程4-6年）；~70（病程≥9-15年）运动障碍初次治疗后3-5年~35（病程4-6年）；~85（病程≥9-15年）冲动行为或 强迫行为冲动控制障碍任何时候~15多巴调节异常综合征任何时候最高至4强迫刻板动作任何时候最高至~15恶心立即~15幻觉多在病程晚期（年老患者较早出现）＞70（病程20年）早发帕金森病运动症状的初始治疗 目前并无有效的对因治疗或神经保护治疗措施。当患者感受到运动功能损害或因其症状而产生的社交尴尬时，就应当开始进行药物治疗。图1说明了现有药物的作用机制。 图1 运动活动受纹状体影响。现有的治疗帕金森病运动综合症的药物对纹状体组织有着复杂的神经学效应。多巴胺能纹状体中间神经元自黑质传入，谷氨酸能纹状体中间神经元自大脑皮质和丘脑传入；纹状体的主要传出神经元是中型多棘GABA能神经元，其活动主要受胆碱能纹状体中间神经元的影响。 左旋多巴从外周循环转运通过血脑屏障，在纹状体中心转化成多巴胺，补充因帕金森病而缺乏的神经递质。在血脑屏障外的外周循环，多巴胺脱羧酶抑制剂（DDCIs）可阻断左旋多巴转化成多巴胺的过程，儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTIs）阻断左旋多巴降解成3-氧-甲基多巴（3-OMD）。 在纹状体，左旋多巴、多巴胺激动剂和B型单胺氧化酶抑制剂（MAOB