核心制度十五项教程方案.doc

一、首诊负责制 1、凡患者在某科就诊，即应由就诊科室负责进行问诊、查体、进行必要的各项检查，并予以初步诊断。 2、凡考虑不属本科疾病，需他科会诊或需转住他科或外院者，均需首诊科室负责联系、安排会诊及协助转科转院。首诊科室的会诊资料必须齐全，转诊手续必须完备。参与会诊的科室应详细填写会诊意见。 3、凡因诊断不明或属临界性疾病（即两个临床科室均可处理者，如：胆囊炎、溺水、点击等），原则上由首诊科室收治或观察患者，他科予以协助。不得以任何借口，互相推诿、拖延。 二、首诊医师负责制 1、凡接诊医师应负责实施患者诊断、治疗的全过程，不得以任何理由在就诊过程中相互推诿病人。 2、需请上级医师及他科会诊时，由首诊医师全部负责实施，并认真执行上级医师及他科会诊医师医嘱。 3、在坚持首诊医师负责制的同时，同科医护人员必须突出医疗协作精神，不得以任何借口推诿、拖延诊治。 二、三级医师查房制度 一、科主任、主任医师查房 每周l～2次，决定重大手术和特殊治疗，住院医师做好记录。对本科难以解决的病例，决定院内外会诊。 内容包括：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。决定重大手术和特殊治疗。住院医师做好记录。对本科难以解决的病例，决定院内外会诊。并亲自主持上述会诊。抽查病历质量，对每份出院病历进行审阅。 二、主治医师查房 主治医师查房，应有住院医师参加，要求对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查。主治医师查房每日一次。 首次查房记录： ①危重者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房。 ②夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。 ③一般患者入院后，主治医师首次查房不得超过４８小时。 内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 以纠正，听取患者对医护人员的意见。 三、住院医师查房 对新入院病人，必须在２小时内（急诊入院病人应立即）对病人进行病史询问，体格检查及书写好病史或入院记录，２小时内做出诊疗计划，开出医嘱和各项检查申请单。 住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 四、科主任查房记录内容 一般病例：记录中应包括：疾病诊断依据，必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。 危重病例：记录中应包括：当前主要治疗矛盾，解决主要矛盾的途径、措施和方法。 疑难病例：记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法，治疗原则、治疗过程中应注意的问题。 五、查房要求 （1）各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人：应随时 巡视、检查，掌握病情变化及时处理。遇有疑难问题，应即报告上级医师研究解决。 （2）上级医师查房时意见、集体查房意见及大会诊讨论意见和小结，住院医师或实习医师应随时记录在病程记录中。 （3）查房时应注意保护性医疗制度，对愈后不良的疾病，或对病人有精神刺激的情况，不可随意告知病人或在病人面前谈论。但对上述情况必须向家属和单位讲解清楚。 （4）假日及双休日查房不例外，晨间查房由住院总医师或二线值班医师代查房（也可由前一日的第一、第二值班医师共同负责或由当天的第一、第二值班医师共同负责），科室总值班医师要巡查各病区重危病人，每班至少一次，并做好记录。 （5）每日下午查房制度： ①对危重、当日曾做过手术或特殊检查的病员，必须要有查房。 ②下午查房应由主治医师负责带领下级医师一并查房。 ③双休日或节假日可由住院总医师或二线值班医师负责。 ④查房时，如发现问题，应及时处理，同时应向科主任汇报，必要时，由科主任组织诊疗和处理。 （6）新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房；一般病例：在三级查房后可维持二级查房；危重病例：住院医师应随时观察；疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。 三、医患沟通制度 伴随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高，因此，加强医患之间沟通，既能提高患者对疾病诊疗