杭师大附属院(杭州市第二人民医院)教程方案.doc

杭师大附属院（杭州市第二人民医院） 三级甲等医院评审标准总目录 一类指标 1、依法执业 1）执业许可证正、副本复印件 2）医生、护士执业证书（复印件分别存放医务、护理） 3）供血协议、用血规范性文件 4）疾控、卫生部门通报 （1）杭州师范大学附属医院完成规定的专病专报任务证明 （2）杭州师范大学附属医院未造成传染病传播、流行或其他严重后果证明 （3）杭州师范大学附属医院传染病实行网络直报无漏报发生证明 5）《母婴保健技术服务执业许可证》复印件（原件在妇产科） 6）是否违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品 （1）进货渠道1：进货单位目录、《药品经营许可证》、营业执照和GSP证 （2）进货渠道2：《药品生产许可证》、营业执照和GMP证 （3）药品合格证明（首营品种） （4）药品标识（药品批准文号、标签说明书、特殊药品标志）实物 2、医疗安全 1）省医学会无一、二级医疗事故证明 2）市医学会无一级医疗事故证明 3、诚信执业 1）2010、2011年杭州市工商行政管理局“无虚假广告”证明 2）省、市医学会无医疗事故证明 3）杭州市医学会“无伪造、篡改或者销毁病历”证明 4、行风建设 1）卫生及纪检部门患者满意度考核结果 2）评审期内无职务犯罪及严重违纪证明（拱检察院证明一份） 5、重大事件（5年材料） 1）院务会、党政联席会、办公会、周会等会议记录目录（2007-2011） 总值班记录、重大事件请示报告登记表汇总 6、指令性任务件、公益性任务等相关部门证明。 1）省卫生厅“完成指令性任务”证明 2）市卫生局“完成指令性任务”证明(援外、下乡、对口支援、征兵、医疗保障、突发公共事件和灾害事故) 二类指标 一、综合管理 （一）规模与资源 P3 1、医院核定床位数 1）省卫生厅核定医院床位数文件（650张）——浙卫发[2008]178号 2）关于要求增加核定床位数的请示（850张）杭师大附院[2011]55号 3）医院统计报表（2010年、2011年上半年） 2、主要专科床位数 1）关于调整医院床位数分配的通知 杭师大附院[2010]118号 2）2010年医院统计报表 3、重症医学科床位数 1）医院业务报表（2010年、2011年上半年） 2）现场检查（中心监护室，独立设科的重症监护病房床位数16张） 4、急诊科床位数（16张） 1）医院业务报表（2010年，2011年上半年） 2）现场检查 3）关于调整医院床位数分配的通知 杭师大附院[2010]118号 5、卫技人员配备 1）省卫生厅额定床位数（650张） 浙卫发[2008]178号 医院床位数（800张）分配的通知 杭师大附院[2010]118号 2）床位：卫技人员=800：1161=1：1.45＞1：1.25 全院职工花名册 全院卫技人员名册 3）床位：护理人员=800：555=1：0.69＞1：0.65 全院护理人员名册 派遣合同制护理人员缴纳五金证明 4）中医药人员： 核定床位：中医师（药）人员=650：50=1：0.077＞1：0.02 中药人员名册及任职资格证书复印件（原件存人事科） 中医人员名册及医师执业证书复印件（原件存医务科） 6、重要部门护理人员配备 1）病房护士与床位比=400：800=0.50：1 ＞0.4：1 病房护士名册（执业注册原件存护理部） 2）其中优质护理服务示范病房护士与床位比： 感染性疾病科 护士与床位比= 7：15=0.466＞0.45：1 八病区 护士与床位比=21：40=0.525＞0.45：1 3）ICU护士与床位比=40：11=3.6：1＞2.8：1 （2011年住院病人实际数平均为11人） ICU护士名册 4）手术室护士与手术床(台)比= 28：9=3.11 ＞3：1 手术室护士名册 5）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比=1：2=1：2 麻醉后恢复室护士名册 7、主要临床科室卫技人员专业技术职务配备 1）⑴急诊科 标准（2A） 实际配备（2A） ⑵ICU 标准（1A） 实际配备（1A） ⑶内科 标准（20A） 实际配备（23A） ⑷外科 标准（16A） 实际配备（17A） ⑸妇产科 标准（2A） 实际配备（6A） ⑹儿科 标准（3A） 实际配备（6A） ⑺耳鼻喉科 标准（1A） 实际配备（1A） ⑻口腔科 标准（1A） 实际配备（2A） ⑼眼科 标准（1A） 实际配备（2A） ⑽感染科 标准（1A） 实际配备（3A）