第二节老年胃食管反流病.ppt

第二节 老年胃食管反流病 胃食管反流现象（gastroesophageal reflux , GER ）是指胃内容物通过松弛的食管下括约肌（LES ）进入食管下端的一种现象。 几乎所有正常人均有GER ，但故不引起任何食管粘膜病变与症状，当机体的防御机制削弱或受损，反流的强度、频率和时间超过组织的抵抗力时，就会引起组织损害和症状，即胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease , GERD ） 发病高峰期年龄为60一70 岁。研究结果表明，GERD 患病的平均年龄为61 岁，其中25 ％ 75 岁。国内尚缺乏老年人胃食管反流病的流行病学资料。 反流性食管炎（reflux esophagitis）系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。 【 病因和发病机制】  正常人24h 约有2 %的时间可在食管下端测到胃内食物的PH 4 ，这种时间短、暂不产生症状的反流为生理性胃食管反流。如24hpH 4 的百分比时间＞2 % ，且有胃食管反流症状或合并食管组织学改变证据的，则称之为病理性胃食管反流。 GERD 发生发展是 抗反流机 制破坏和反流物对食管粘膜攻击 作用的结果。 1 ．抗反流解剖屏障损害 食管胃连接处的解剖结构有利于抗反流，其中食管下括约肌(LES)在抗胃食管反流作用方面十分重要。LES为长约2 一4cm 的高压带，该处静息压约2 .O 一4 . 0 kpa（15 -30mmHg ) ，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。 LES的抗反流功能受神经-体液控制，也受消化道及其他激素的影响。促胃液素、胃动素、缩胆囊素、P 物质等可使LES收缩， 而胰泌素、胰高糖素、血管活性肠肽、前列腺素E1、E2、A2则可使之松弛。 老年人肌肉松弛，肌张力降低，加之肥胖、便秘及胃排空延缓等，胃内压增加，加重抗反流屏障的破坏，使胃食管反流增加。 2 ．食管的清除作用↓  食管的清除能力是通过食管蠕动，唾液中和及食管的重力实现的。三者的相互作用决定了食管暴露于酸性反流物的时间，决定了反流物与食管粘膜接触的时间。 老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发性收缩增加，唾液分泌减少，使食管消除能力下降。 3 ．食管粘膜抗反流屏障功能的下降 食管粘膜防御包括上皮前、上皮及上皮后三部分防御功能。 当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎。老年人上皮增生和修复能力下降，食管粘膜组织防御功能受影响，易致食管反流。反流物可使粘膜上皮蛋白变性，能增加食管粘膜渗透性，更加重粘膜损害。 【 临床表现】 多数病人以烧心、反胃、胸痛等胃食管反流本身的症状为主，少数患者则以食管以外的症状如咳嗽、喘息为主要表现。 1 . 烧心 为本病的常见症状，50 岁以上患者常有此症状。多出现于餐后lh 左右。 平卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服制酸剂后可消失，而过热、过酸食物可使之加重。 2 ．反胃 空腹时反胃为酸性胃液反流，称为反酸。 3 ．胸痛 近年来胸痛作为胃食管反流常见症状受到重视。疼痛位于胸骨后，上腹部或剑突下，可放射到颈、肩背、耳部和上肢，有的胸痛酷似心绞痛，需注意鉴别。 4 ．吞咽困难 5 ．出血及贫血 6 ．呼吸道症状 部分老年患者以呼吸道症状为主，如咳嗽、气短、夜间阵发性呛咳或发生吸入性肺炎。 因此对于难以解释的慢性咳嗽、发热、反复发作的肺炎应疑有胃食管反流病之可能。值得注意的是，尽管老年人常常有严重胃食管反流，但反流症状并不一定与其平行。 【实验室检查】 1 ．内镜检查 按Kaharilas分型，内镜下反流性食管炎分为4 级：1 级：食管下段有一个或几个充血、渗出的 非融合性病变。2 级：充血糜烂、渗出可融合成片，但尚未 弥漫成环周。3 级：糜烂、渗出病变弥漫环周。4 级：病变呈慢性，可为溃疡、狭窄、 Barrett 食管，局部组织增生可形成息肉。 2 ．食管PH测定 24h 食管pH 测定是GERD 诊断的金标准。通过食管