换发“两证”申报介绍.doc

换 发 两 证 材 料 乌苏市宏毅大药房 2015年3月1日 目 录 1、换发“两证”申请； 2．《药品经营许可证申请审批表》； 3．《药品经营质量管理规范认证申请书》； 4．企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表； 5．企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告； 6．企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件； 7．企业完成电子监管入网工作，并及时上传数据的说明及有效的证明文件； 8、企业负责人简历、身份证、学历证等复印件； 9、企业质量负责人简历、职称证、身份证、学历证等复印件； 10、企业营业员简历、身份证、学历证等复印件； 11．企业质量管理组织、机构的设置与职能框图； 12．企业经营场所地理位置图、平面布局图、分布图； 13．企业药品经营质量管理制度目录； 14．《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证证书》、营业执照复印件； 15、房屋使用有效证明材料。 乌苏宏毅大药房换发“两证”申请 塔城地区食品药品监督管理局： 乌苏宏毅大药房，成立于1996年5月8日，其中《药品经营企业许可证》有效期至2018年3月1日，《药品经营质量管理规范认证证书》有效期至2015年2月7日，根据相关规定，现申请换发《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》，请予验收。 。 乌苏宏毅大药房（公章） 2015年3月1日 受理编号： 药品经营许可证申请审批表 企业名称：乌苏宏毅大药房 申请人：孙志刚 填报日期：2015年3月1日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局 填表说明 一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。 三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。 五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。 七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。 十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。 十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。 十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。 十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 企 业 基 本 情 况 企业名称 乌苏宏毅大药房 注册地址 乌苏市宏毅大药房 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制剂 经营方式 个体 隶属单位 无此项 经济性质 无此项 仓库地址 无此项 法定代表人 孙志刚 学历（专业） 大专（药学） 执业资格/ 技术职称 企业负责人 孙志刚 学历（专业） 大专（药学） 执业资格/ 技术职称 质量负责人 杨丽 学历（专业） 本科（药学） 执业资格/ 技术职称 药师 从事药品质量管理工作年限 5年 联 系 人 杨丽 电话邮政编码 833000 人员情况 职工总数 药学及药学相关专业技术人员数 执业药师 从业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 药学及相关专业中专以上（含）学历 药学相关 专业职称 2 0 1 0 0 0 0 0 2 1 硬件设施设备 营业场所面积（56㎡） 办公用房面积（0 ㎡） 仓库面积（0 ㎡） 设施设备 设施设备 设施设备 货架、柜台、空调、电脑、打印机，冷藏柜、温湿度计、桌椅 无此项 无此项 表格上的所有栏目不能为空，如为合理缺项，应注明“无此项” 药品经营质量管理规范认证申请书 申