753骨折的治疗原则第七节.docVIP

第七节骨折的治疗原则 骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。 1.复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2.固定 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3.康复治疗 是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。 一、骨折的复位 （一）复位标准 1.解剖复位 骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。 2.功能复位 经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样，一般认为功能复位的标准是：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨髓损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。 （二）复位方法 骨折复位方法有两类，即手法复位（又称闭合复位）和切开复位。 1.手法复位 应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症。因此，对于骨折的复位，应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达到功能复位即可。 手法复位的步骤为： （1）解除疼痛：即使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛。可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，后者多用于儿童。采用局部麻醉时，即将注射针于骨折处皮肤浸润后，逐步刺入深处，当进入骨折部血肿后，可抽出暗红色血液，然后缓慢将2％普鲁卡因10ml（需先作皮试）或0.5％利多卡因10ml注入血肿内，即可达到麻醉目的。 （2）肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位（图61-24），以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于骨折复位。 （3）对准方向：骨折后，近侧骨折段的位置不易改变，而远侧骨折段因失去连续性，可使之移动。因此，骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。 图示伤肢各关节处于肌松弛位。用固定于墙钩上的宽厚布带圈套于上臂远段作对抗牵引。在布带圈的两段间撑一木板，防止布带圈钳夹上臂。助手一手执握伤员拇指及大鱼际，另一手执握示、中、环指作手力牵引 （4）拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位。绝大多数骨折都可施行手力牵引（图61-24），也可将骨牵引的牵引弓系于螺旋牵引架的螺旋杆上，转动螺旋进行牵引，称螺旋牵引（图61-25）。 术者用两手触摸骨折部位，根据X线片所显示的骨折类型和移位情况，分别采用反折、回旋，端提、捺正和分骨、扳正等手法予以复位。 2.切开复位 即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位，称为切开复位。由于大多数骨折可用手法复位治疗，切开复位只在一定的条件下进行。 （1）切开复位的指征 1）骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； 2）关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者； 3）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者； 4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位； 5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。 （2）切开复位的优缺点 优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。缺点：切开复位有不少缺点，应引起重视。主要有： 1）切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应（图61-26），如髓内钉内固定，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。 2）增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎。 3）切开复位后所用的内固定器材如选