马柯教授脊柱交感相关性疼痛治疗剖析.ppt

脊柱交感神经相关性疼痛 上海交通大学医学院附属新华医院 麻醉与重症医学科疼痛专科 马 柯 疼痛好转，水肿消退 3月后稍恢复，尚可忍受 生活质量改善 可能机制 1、神经元改变 2. 交感神经活性增强 3. 其他： 小胶质细胞 细胞因子 下行抑制丧失 眼睛发亮、突出、瞳孔扩张 皮肤苍白干燥、有竖毛现象 心跳过快、血压升高 呼吸加快 口腔发干、胃液缺乏 代谢亢进 神经解剖基础 自主神经又称内脏运动神经，亦称植物性神经。 交感神经包括 (1)低级中枢 位于T1-L3脊髓节段灰质的侧角。 (2)周围部分 包括交感神经节和节前、节后纤维。 可能机制 通过去甲肾上腺素对交感神经元 或附近非神经元细胞的作用导致肾 上腺素能a2受体激活，促进前列腺素 的释放，刺激伤害感受器，导致疼痛 外周C纤维和Aδ纤维有关 脊髓背角功能改变 中枢敏化 神经病理痛 交感相关非疼痛性疾病 多汗症:　　源于自律神经系統不平衡所造成。有先天及遗传倾向 依其发生部位: 颜面多汗，潮红；手部多汗； 腋下多汗；足部多汗；全身性多汗 血栓闭塞性脉管炎 难治性下肢缺血性溃疡 治疗过程 给予腰椎3-5后内侧支射频毁损 VAS=3-4分，爆发痛1-2次/天 情绪低落 一直抱怨不应该开这个刀 睡眠差 不参加社会活动 治疗过程 给予抗抑郁药 舍曲林 100mg/d 谢谢大家 治疗坐骨神经损伤 治疗臂丛损伤 带状疱疹后遗神经痛 外伤后或手术后神经病理性疼痛, 包括框下、框上和枕大神经； 典型的偏头痛 枕大神经痛或颈源性疼痛； 复杂性局灶疼痛综合征； 从集性头痛cluster headaches; 长期日常头痛 疝气术后腹股沟疼痛 尾骨痛 肌痛 PNFS适应症 皮下小神经刺激 电极与皮肤平行 放置于真皮层 颈部神经刺激电极放置 胸腹部神经刺激电极放置 腰背部神经刺激电极放置 腰背部神经刺激电极放置 男，73岁，T8-9脊膜瘤术后 右侧腰部局部疼痛，间断发作性抽搐样疼痛伴烧灼感 多种治疗方法无效或不能耐受 PNF测试通过 PNfS治疗手术后疼痛 病例介绍 女，75岁，腰椎术后腰下肢疼痛5年余 持续性、酸痛、胀痛，夜间尤甚，活动后略好转，伴左大腿外侧麻木 体检：SLR(-)，左L3-5椎旁压痛（++），4（+-），下肢肌力正常，病理征阴性 VAS 8分 VAS3或达到0 24小时内爆发痛次数3次 24小时内需要解救药物的次数3次 无痛睡眠 无痛静止 无痛活动 控制疼痛标准 腰椎术后 一个月后 疼痛缓解 参加小区活动 不抱怨 外科损伤 脊髓 脑干 神经 背根神经节 丘脑 下丘脑 边缘 系统 皮质 多模式镇痛可干预的环节 阿片类药物 NMDA拮抗剂 NSAIDs 交感神经 局麻药 阿片类药物 NMDA拮抗剂 局麻药 局麻药 NSAIDs 阿片类药物 减少水肿、渗出 抗抑郁药物 小心谨慎 权衡利弊 多学科合作 NSAIDs 阿片类 皮质激素 手术治疗 抗抑郁 康复理疗 其它 消除水肿 * 初次就诊 地 点 人 物 时 间 范**,女 56岁 常熟人氏 退休 病例分享 右膝跌伤后刺痛、肿痛8月余 体检：右膝弥漫性压痛（++），肿胀明显,肌力正常，病理征（-）， VAS6-8分 HAD：抑郁焦虑状态 腰椎、右膝MRI：退变 、肌电图、免疫、HLA-B27、肝肾功能正常 病例要点 曾行膝关节腔内注射多次 各种药物治疗 正规进行功能康复治疗 无 效！！！ 刺痛依旧 双拐助走 ？？？ 诊断 临床表现： 感觉：剧痛、痛觉过敏 血管运动：皮温改变颜色改变 出汗异常或者水肿 运动：肢体或关节运动范围减少，皮肤毛发指甲萎缩 无其他诊断更好解释临床表现 持续的自发性疼痛与有害刺激不成比例 体格检查必须具备上述 第二临床表现中之一的体征 2005 IASP Budapest ------CRPS 治疗过程 右膝痛点阻滞*2次 定位下右腰交感神经阻滞*2次 刺痛明显减轻 VAS6-8分降低为3-4分 发作次数减少 口服药物：神经妥乐平 加巴贲定或乐瑞卡 步入诊室 她笑了 交感神经 交感神经紧张性增高 分布范围广 分布于胸、腹、盆腔器官 尚遍布头颈器官、全身的血管 皮肤的汗腺 竖毛肌 神经解剖基础 正常解剖—和感觉神经并没有直接关联，其对感觉神经几乎没有调制作用 病理生理 — 存在交感-感觉偶联 神经变性 炎性反应 秘密任务 --管理疼痛 参与形成神经病理性疼痛 定义