县(市)级不良反应监测机构现状调查表--20120410定稿.docVIP

附件1： 问卷编码：□□□□□□□ 四川省市（州）、县（区）级不良反应监测机构 现状调查表 药品不良反应监测工作是药品监督管理的重要内容，是加强药品上市后安全监管、促进合理用药，保障人民群众用药安全的有效途径。本次调查主要为了调研市（州）、县（区）级药品不良反应监测机构的现状，促进新的《药品不良反应报告和监测管理办法》在我省的贯彻实施。请各有关单位如实填写以下内容，谢谢您对我们工作的支持！ 填写说明： 1、选择题请在答案序号上打“ √ ”。 2、开放式问题请直接说明您的想法，并在横线上尽量详细表述。 3、如有其他意见，请附A4纸说明。 4、新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》简称新《办法》。 填表人信息： 姓 名： 所在部门： 职 务： 联系电话： 电子邮件： 机构信息： 通讯地址：_______________________________邮政编码：__________ 机构名称：______________________________（盖章） 填写日期：2012年□□月□□日 一、辖区基本情况 1. 本辖区人口数___________万人； 2. 药品生产企业___________家，药品经营企业___________家，高风险品种生产厂家___________家； 3. 医疗机构：三级___________家，二级___________家，社区医院___________家，诊所（村卫生室）___________家。 二、药品不良反应监测机构人员和设施建设情况 4. 药品不良反应监测机构： （1）无 （2） 挂靠机构_______ （3）专门机构__________； 5. 有无核定人员编制： （1）无 （2） 有； 编制人数_____名； 6. 办公用房是否专用： （1）是 （2） 否； 7. 药品不良反应监测人员结构： （1）无 （2）兼职 _____人 （3）专职_____ 人； 8. 药品不良反应监测人员专业背景： （1）临床医学____人 （2）药学____人 （3）流行病学____人 （4）生物统计____人 （5）其他_________人 9. 药品不良反应监测人员性别： （1）男 人 （2）女 人 10. 药品不良反应监测设备/设施配备情况： 设备/设施 配备情况 电脑 （1）无 （2）有， 数量： 台 外线电话 （1）无 （2）有， 数量： 台 传真 （1）无 （2）有， 数量： 台 打印机 （1）无 （2）有， 数量： 台 复印机 （1）无 （2）有， 数量： 台 网络 （1）无 （2）有 专业书籍 （1）无 （2）有 文献数据库 （1）无 （2）有 11.急需增加的设备：______________________________________ __________________________________________________ 三、药品不良反应监测工作制度建立情况 12. 是否按新《办法》要求建立药品不良反应报告和监测管理制度： （1）否 （2）是 13. 是否按新《办法》要求建立药品不良反应/事件病例报告上报程序： （1）否 （2）是 14．是否按新《办法》要求建立严重药品不良反应/事件调查制度： （1）否 （2）是 15. 是否按新《办法》要求建立群体事件调查制度： （1）否 （2）是 16. 是否按新《办法》要求建立突发性不良事件应急处置制度： （1）否 （2）是 17. 是否建立药品不良反应监测工作的考核制度： （1）否 （2）是 18.是否建立药品不良反应监测专家库： （1）否 （2）是 19. 是否建立严重药品不良反应/事件专家讨论制度： （1）否 （2）是 20. 是否建立并保存报告和监测档案六、存在的问题及建议 28. 新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》在实施过程中有什么不足之处，有什么意见或建议？ 29. 本机构对收到的药品不良反应报告和监测资料以何种形式反馈给报告单位？ 30. 本机构对监测人员的业绩如何考评或考核的？如果已建立考评或考核制度，请将其附调查表后。 31. 列出目前监测工作中面临的主要问题，并提出本单位的建议或意见。 32. 对提