2015年度支持发展众创空间专项资金(孵化载体建设项目)申请书.docVIP

附件2 申报单位（公章）： 法人单位（公章）： 申请项目类型：□孵化场地改造奖补 □孵化服务奖补 □孵化载体新增奖补 □孵化资金配套支持 推荐部门（公章）： 申请时间： 年 月 日 河南省科学技术厅 河南省财政厅 二○一五年六月 本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如果获得资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 法定代表人： （单位公章） 年 月 日一、申请单位基本信息 孵化载体名称 依托单位名称 载体机构类型 □众创空间 □科技企业孵化器 □大学科技园 □留学人员创业园 □大学生创业基地 □小企业创业基地 □创业孵化示范基地 □纳入三年行动计划 载体级别 □省级 □国家级 认定单位 认定时间 注册地址 成立时间 组织机构代码 注册资金（万元） 负责人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 法定代表人 联系人 孵化载体2014年度经济运营情况（单位：万元） 总资产 总负债 营业收入 营业支出 2014-2015年度是否获得省级财政经费支持 □是 □否（如是，请填下表） 序号 年度 项目计划类别 项目名称 支持经费额度（万元） 批准单位 1 2 … 二、申请项目情况 1.孵化场地改造奖补 场地地址 面积（平方米） 产权单位名称 实际改造面积（平方米） 竣工时间 实际改造费用（万元） 合计 建筑体改造（含垃圾清运） 网络布线 水电改造 其它费用 其它费用的主要用途： 2.孵化服务奖补（单位：万元） 宽带 网络 公共软件平台 公共技术服务平台 法律服务 财会服务 其他 合计 购买 租赁 设备购置 购买服务 公共软件购置清单 序号 软件名称 购置时间 购置费（万元） 服务在孵企业（团队）数 1 2 … 公共软件租赁清单 序号 软件名称 租赁时段 年度租赁费用（万元） 出租单位 服务在孵企业（团队）数 1 2 … 公共技术服务平台设备购置清单 序号 设备名称 购置时间 购置费（万元） 服务在孵企业（团队）数 1 2 … 公共技术服务平台购买服务清单 序号 服务类别 购买服务时段 年度服务费用（万元） 服务单位 服务在孵企业（团队）数 1 2 … 法律、财务及其他服务清单 序号 服务类别 购买服务时段 年度服务费用（万元） 服务单位 服务在孵企业（团队）数 1 2 … 3.孵化载体新增奖补 新增面积 （单位：平方米、万元） 自建 建筑面积（平方米） 建筑费用（万元） 竣工时间 验收时间 购买 购买时间 购买面积（平方米） 购买费用（万元） 原产权单位 租赁 原孵化面积（平方米） 补贴期新增租赁面积（平方米） 新增租赁费用（万元） 产权单位全称 新增入孵 企业 序号 企业名称 在孵场地面积 （平方米） 入孵时间 是否科技型中小企业（证书编号） 1 2 … 新增高新技术企业 序号 企业名称 认定时间 批准文号 证书编号 1 2 … 4.孵化资金配套支持 补贴期内 投资企业数量 其中：科技型中小企业数量 投资金额（万元） 其中：投向科技型中小企业金额（万元） 被投资企业情况 序号 被投资企业名称 注册地址 成立时间 科技型中小企业备案编号 获无偿资助金额（万元） 有偿投资 获有偿投资金额（万元） 所占股份比例 1 2 … 三、申请单位意见 负责人签字： （单位公章） 年 月 日 四、省辖市、省直管县（市）科技主管部门，国家级高新区管委会、郑州航空港经济综合实验区管委会审核意见