《危险化学品安全使用许可证延期申请书》.docVIP

申请编号：　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　受理日期： 危险化学品安全使用许可证 延 期 申 请 书 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局制样 填　　写　　说　　明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”填写《危险化学品安全使用许可证申请书》所载明的编号。 “申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： AB危化使C字〔D〕E号 A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字； B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字； C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字； D—表示年份。如2013年受理，即填写“2013”； E—表示四位顺序号。 二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。 四、本申请书表格的填写方法： ⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏； ⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。 五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。 六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。 七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。 八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。 九、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量”，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。 十、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。 申请 单位 名称 主要负责人 注册地址 邮政编码 使用场所地址 邮政编码 从业人员 人数 成立日期 经济类型 专职安全生产管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 原安全使用许可证证书编号 遵守有关安全生产的法律、法规和《危险化学品安全使用许可证实施办法》的情况 是否发生造成人员死亡的生产安全责任事故 安全标准化等级及有效期 申请 单位 上级 单位 名称 主要负责人 注册地址 邮政编码 组织机构代码 申请单位意见 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章） 年　　　月　　　日 申请单位上级单位意见 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（公章） 年　　　月　　　日  项 目 序 号 申请延期许可范围 使用的危险化学品 名称 使用量（吨/年） 6