三基理论培训【病历书写规范】.ppt

四、知情同意书书写 ㈠ 知情同意书签字要求 （1）知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。 （2）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，应在签名的前面注明与患者的关系。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （3） 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 （4）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 （5）签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按指印。 注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性症状。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。 《医疗文书规范与管理》 云龙县人民医院 外二科 目 录 一、住院病历书写要求 ㈠ 入院记录书写 ㈡ 病程记录书写 ㈢ 特殊记录书写 ㈣ 知情同意书书写 ㈤ 辅助检查申请单和报告单书写 ㈥ 医嘱书写 二、病历书写质量总体评价 住院病历书写要求 一、入院记录书写 (1)首次入院记录 (2)再次或多次入院记录 (3)24小时内入出院记录 (4)24小时内入院死亡记录 ㈠ 首次入院记录 书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检 查、辅助检查、初步诊断和医师签名。 注意事项： （1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录 至月或几个月零几天，10岁以内者记录 至岁。 （2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。 （3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患者 关系人。 （4) 可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。 (5) 药物过敏史：无药物过敏史注明“无”， 有药物过敏史用红笔标明过敏药物名。 【病史】 1、主诉 书写内容：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。字数少于20个。 2、现病史 书写内容：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。 【现病史】 1.发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧因素以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述其与主要症状之间的关系。 4、发病以来诊治经过和结果：患者入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”。 5、发病以来的一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便和体重。 【病史】 3、相关病史 书写内容：⑴既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史。⑵个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。⑶婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。⑷月经及生育史：月经情况、孕育情况。⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。注意事项：避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。 【体格检查】 注意事项：注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。【辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称和检查号。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。 【初步诊断】 书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。注意事项：（1）疾病的诊断尽可能完整,诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。 （2）初步诊断为多项时，应当主次分明。 ㈡ 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。 书写内容和注意事项：应标明第几次入院