三级医院迎评医务科对临床科室督导检查解析.doc

红星医院三级医院迎评医务科对临床科室督导考核 评审标准 评审要点 资料查阅 扣分原因 每项得分 科室自评分 总分 1．2．3．1 【C】 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则(试行)》和卫生部各病种临床路径,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。 1.符合本院实际、操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 1.临床路径管理和单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案 4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 1.符合医院实际的护理工作规范、标准。 1．3．1．1 【C】 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。 1.政府指令性任务来源文件或证明（年度目标考核责任书）。 2.对口支援任务计划与执行文件（包括协议书、中长期规划、年度计划、实施方案及工作记录） 3.纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件； 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 1.协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录 2.有支援、受援方之间的沟通会商。 3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 1.重点扶持专业的筛选及支援方案的确定。 2.支援重点专业设备清单和新技术开展清单。 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 1.执行对口支援任务人员晋升考评的相关管理规定内容及实际操作。 1．3．3．1 【C】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 1.传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责； 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 1.人员岗位设置、职责及工作记录。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 1.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 1.被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施的消毒和无害化处置的工作规范和记录。 2.医疗废物分类管理目录、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。 5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 1.预检分诊处设置、工作制度、流程和工作记录 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 1.医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。 7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。 1．3．4．1 【C】 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 1.院前急救与院内急诊医疗服务有效衔接的标准、流程、工作制度、记录及病历资料。 2．6．1．1 【C】 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 2．6．2．1 【C】 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明