CRRT并发症及处理1206ff.ppt

CRRT并发症及处理 复旦大学附属儿科医院 陆铸今 zjlu@shmu.edu.cn 前言 PICU 中CRRT应用：急性肾损伤(AKI)，肾功能衰竭(ARF) CRRT应用拓展：多脏器衰竭，免疫性疾病，严重脓毒症 血液净化（透析）已成为脏器支持和重症疾病的重要救治措施 血液净化方式根据病情有不同选择：CVVHD, TPE等 ICU中血液透析滤过方式(CVVHDF, CVVHD)应用最多 前言 CRRT是一类有创治疗，存在并发症 技术提高可最大程度上降低和减轻并发症（需要专业培训） 技术提高及改进和不断经验积累使CRRT技术日趋成熟 常见并发症大多较轻，较容易得到防治 严重并发症已很少见，但一旦发生可能会危急病人生命 并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书 CRRT并发症 血管穿刺及导管留置 CRRT管路 血液并发症 CRRT运转并发症 血流动力学并发症 水电解质及酸碱平衡失调 营养物质丢失及营养不良 药物意外丢失 肾功能恢复延迟 一.血管穿刺并发症 通常需要大静脉置管，有一定技术要求 插管成功是CRRT的前提 新生儿或婴幼儿插管困难：失败，并发症 血管穿刺及导管留置并发症 出血 血栓形成 动静脉瘘形成 血肿形成 动脉瘤形成 小儿中心静脉置管 血管穿刺并发症 并发症： 穿刺损伤，出血，血肿，动脉瘤，动静脉瘘形成 血栓形成 血流感染：股静脉穿刺，免疫耐受病人 静脉血流阻塞：锁骨下静脉 严重并发症 气胸，血气胸 乳糜胸（左侧颈内静脉置管时） 心包填塞，心律失常，气栓 后腹膜血肿，大血管撕裂 血管穿刺并发症 预防措施 穿刺部位选择：首选颈静脉 股静脉置管感染率高于颈内静脉 技术改进：超声引导，提高成功率 导管维护：外露部分直观（不要覆盖） 外端消毒，操作 抗凝剂封管：CRRT间歇期 病情评估及处理：出血倾向病人穿刺应慎重，预防性止血处理 血管穿刺并发症 并发症处理： 严重时处理通常较困难，不易获得病家的理解 应在治疗前进行评估和签署告知书 内科保守： 药物（止血，溶栓） 物理（压迫，体位） 外科处理：止血，血管修补 血胸，血气胸外科处理 止血剂选择 一般止血药：止血敏 0.125~0.25 g，ivgtt, qd ~bid 止血芳酸 0.1 ~ 0.2g，ivgtt, qd 维生素K 10mg, ivgtt qd 凝血因子： 凝血酶原复合物: 10~20 u/kg ivgtt 冷沉淀物: 10~20 u/kg ivgtt ， 冰冻血浆：10 ml/kg ivgtt 其他药物： 立止血（巴曲酶）：1~2 u/次 ivgtt 生长抑素：5~8μg/kg, iv缓注; 维持 5~10μg/kg/hr 洛赛克：20~40 mg ivgtt, qd 下肢血栓形成处理 记录下肢体征：浮肿，色泽，脉搏，再充盈时间 血管超声检查患肢动静脉血流 抬高患侧肢体：30 ~ 45 度 药物治疗（抗凝活血） 低分子肝素 0.5~1mg/kg/d，皮下 低右：5~10ml/kg, ivgtt, bid 丹参：2~10ml/kg, ivgtt, bid 尿激酶：4 ku/kg, ivgtt, 30~45min, 维持 4 ku/kg/h×2d 外科治疗：取栓，血管重建 注意：以保护肢体功能，防止肢体坏死为原则 留置导管并发症 双腔导管：血流无效循环问题(recirculation) 注意血路方向，不可反向 导管深度足够可降低无效循环 导管腔内血液瘀滞：结果导致引血量不足 导管扭转，管壁塌陷：结果导致引血量不足 导管选择及质量，固定情况，体位，抗凝程度 引血不畅的原因 导管选择过小或过大 插管位置、固定与体位不协调 导管扭转，病人过度活动 管内血栓形成 凝血紊乱或失控：有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础 血容量不足 引血不畅的观察、识别及处理 观察要点： 吸血压负值报警： 低于 -50 mmHg 调整导管位置时 Paccess 有较大波动 外表观察：导管扭转或打折 脱开机器后从导管抽血困难 血压不稳，CVP 降低 有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础应密切关注 穿刺静脉远端肢体紫绀及肿胀提示可能有静脉血栓形成 引血不畅的观察、识别及处理 处理 调整导管位置：角度，深度，旋转180度 调整抗凝治疗水平 适当补充血容量 更换导管 治疗间歇期肝素封管 更换导管困难时可适当降低血流量 导管相关感染 有创，开放性伤口导致存在机会性感染问题 预防为主： 抗菌导管，无菌操作及护理 无cuff导管留置时间：颈