CRRT局部枸橼酸抗凝.ppt

肝素抗凝时的滤器中空纤维 * 局部枸橼酸抗凝已经成为CRRT时抗凝治疗的首选。 * 显然我们如果能阻止钙离子参与凝血过程，导致凝血途径不能顺利激活，我们就能够实现抗凝 * 前面明确了只有离子钙才能参与体内的凝血过程，那么为了阻断凝血过程，我们应该把离子钙控制在什么范围，是不是越低越好呢？ * 生理性物质，正常情况下血清中枸橼酸含量约为0.1mmol/L * 国内外报道枸橼酸的抗凝速度应根据血流量以一定比例输注。目前认为枸橼酸在滤器前的浓度达到 3～5mmol/L，便能使管路中的离子钙(iCa)降至0.25～0.35mmol/L，即可达到理想的局部抗凝效果。 * 枸橼酸是三羧酸循环中的一员。枸橼酸进入体内后 ,通过柠檬酸丙酮酸循环等途径，最后进入线粒体三羧酸循环，被代谢分解为二氧化碳和水。由于体内几乎所有细胞均含有线粒体，故几乎体内所有细胞都能参与枸橼酸的代谢。在枸橼酸代谢 * 1、超滤率需要将每小时枸橼酸的输入量算在内，若动脉泵停泵，需同时停止枸橼酸输液以避免医源性枸橼酸过量。2、作为置换液的一部分，加大置换液速度，枸橼酸输注速度相应增加，因此抗凝剂量和CRRT剂量是不能分开调整的，另外一旦置换液泵停止(如出现平衡报警或更换置换液时)抗凝就会中断，因此其抗凝弱于单独同步输注的方案。 * 国内外报道枸橼酸的抗凝速度应根据血流量以一定比例输注。目前认为枸橼酸在滤器前的浓度达到3～5mmol/L，便能使管路中的离子钙(iCa)降至0.25～0.35mmol/L，即可达到理想的局部抗凝效果。2、根据患者红细胞比容(Hct)计算出血浆流量，枸橼酸以4～4.5mmol/L 血浆流量的速度输注，管路中的iCa可维持在0.3～0.35mmol/L，抗凝效果理想，治疗期间无需监测管路iCa，个体化的枸橼酸输注速度避免了过多的枸橼酸 进入体内，保证了安全性。 * * 国内外报道枸橼酸的抗凝速度应根据血流量以一定比例输注。目前认为枸橼酸在滤器前的浓度达到3～5mmol/L，便能使管路中的离子钙(iCa)降至0.25～0.35mmol/L，即可达到理想的局部抗凝效果。2、根据患者红细胞比容(Hct)计算出血浆流量，枸橼酸以4～4.5mmol/L 血浆流量的速度输注，管路中的iCa可维持在0.3～0.35mmol/L，抗凝效果理想，治疗期间无需监测管路iCa，个体化的枸橼酸输注速度避免了过多的枸橼酸进入体内，保证了安全性。 * 枸橼酸3钠的分子量为294.1，4%枸橼酸钠的浓度为40mg/ml，折算为136mmol/L，血泵流速为120-180（ml/分钟）时枸橼酸钠的输入速度为0.144-0.216L/hX136mmol/L= 19.58-29.37mmol/h。 文献报道枸橼酸输入速度 17.5 ～ 25.8 mmol/h 时 , 没有观察到明显枸橼酸蓄积及中毒 , 说明这一速度对于 CRRT 患者也是安全的。 * 枸橼酸抗凝的目的：1.滤器充分的抗凝；2.不影响患者凝血功能 * 根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度，使滤器离子钙浓度维持在0.25 – 0.45 mmol/L * 血清枸橼酸根浓度测定是最直接的方法 ,正常值为 0 . 0 7 ～ 0 . 1 4 mmol / L , 使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为 0 . 5 ～ 0 . 8 mmol / L , 一旦出现中毒 , 浓度 显 著 升 高 * 1mmol枸橼酸在体内代谢成3mmol钠和碳酸氢根 * 对于高钙血症、严重低氧血症（PO260mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍80/40mmHg）和肝功能障碍（TB正常值2倍）患者慎用枸橼酸抗凝，另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者 另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕，因为枸橼酸代谢不稳定。 Na3citrate 1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3- citrate acid＋Ca2+络合物 Ca2+ Ca2+ citrate acid 3HCO3- citrate acid 3Na+ 体外循环滤器前 肝脏、肾脏、肌肉 线粒体内 CO2+H2O 枸橼酸溶液输注的途径 橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连接于滤器前原肝素接头处。 作为前稀释置换液的碱基成分输入。 Citrate chelates free ionized Ca2+ Citrate Post filter iCa2+ is monitoredand used to titrate citrate rateto assure anticoagulation Effluent Calcium-free dialysate Calc