冠心病的中医药诊疗方略.doc

PAGE PAGE 1 冠心病的中医药诊疗方略 辽宁中医药大学附属医院　 张明雪 中医学虽然无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名，但历代医家对其证候、病因、病机以及防治措施等早有论述，主要散载于“心痛”“胸痹”“心痹”“怔忡”等门类，现在普遍将冠心病归之于心痛、胸痹等病证的范畴内。 概念： 胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证，以“两乳之中，鸠尾之间”，即膻中部位以及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现。多由心脏阴阳气血失调以及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等因素而引起。 胸痹心痛所表现的症状可因病情轻重不同而各异，轻者可仅有短暂轻微的胸部沉闷感或隐痛，或伴有气短、心悸；重者可见胸闷如窒，疼痛如绞，多伴有气短、心悸和呼吸不畅，更甚者可出现膻中及左胸部的压榨样绞痛，并放射至左肩臂或左上肢内侧（手少阴肾经），并有面色苍白、惊恐不安、冷汗自出等症，持续时间较长。 据历代文献记载，心痛有广义、狭义之不同。广义心痛，有“九心痛”等多种分类法，范围甚广，可涉及胃脘痛等多种疾病。同时，又有将心痛作为胸痛加以论述者。本文所论胸痹以胸背痛、喘息短气为主症，亦专指因冠心病所致胸背痛、胸闷气短。 历史沿革: 心痛之名首见于《内经》，如《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓，《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，《灵枢·厥病篇》把心痛严重，并迅速造成死亡者称为“真心痛”。其中特别对“心痛”的性质和部位特点进行了较详细的描述。如《灵枢·厥病篇》载云：“厥心痛，痛如以椎针刺其心，心痛甚者。”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”即是对心痛性质的描述，这相当于冠心病心绞痛、心肌梗塞所致的心前区剧痛、四肢厥冷、发绀、自汗、呼吸微弱、脉微欲绝、血压下降等病理表现。又如说明《素问·脏器法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”即是对心痛部位特点的描述，这里“胸中”即两乳之间，胸骨体后。对于心痛的临床表现和病因，《内经》中也有较为明确的记载。如《素问·厥论》云：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”；《举痛论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《灵枢·厥病》中把厥心痛分为肾心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛，而其中如“心痛间，动作痛益甚”、“色苍苍如死状，终日不得太息”描述，与临床表现颇相符合。至于本证的病因，《素问·举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此虽非专指心痛而论，但若结合同篇“心痹痛，脉不通”之说，显然可以认为本证与寒凝、气滞、血瘀有关。此外，如《素问·刺热论》又有“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”之说，提示本病与寒邪、热邪内犯心脉也有关系。在治疗方面，《内经》确立了一些法则。可分为两类：一类是治标与治本，即“急则治标”、“缓则治本”。二类是正治和反治，逆病气而治谓正治，顺病气而治谓从治。《内经》中较少药物治疗，而对针刺治疗有较系统的论述。如《灵枢·杂病》中记载：“心痛，但短气不足以息，刺手太阳。”《灵枢·刺热篇》中亦载有：“心痛者……取其少阴太阳，舌下血者”等治疗方法，《内经》有关于本病的记述，说明在《内经》时代，医家已经对心痛有了较明确的认识，为后世对心痛的辨证论治奠定了基础。 汉·张仲景《金匮要略》称本病为“胸痹”，其认为“痹”包含有痛的性质，而不完全是痛的感觉，含有闭塞不通、痞闷胀满的意思，相当于西医学所谓：“压榨感”、“憋气性疼痛”。症状描述也比《内经》更为具体明确，可见到胸背痛、心痛彻背、喘息咳唾、短气不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等症，并指出“胸痹缓急”，即心痛有时缓和，有时剧急的发病特点。张氏把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等九首方剂，取温通散寒，悬痹化湿之效，体现了张氏对心痛、胸痹辨证施治的特点。 《伤寒论》中记载有大量类似冠心病的心绞痛、心律失常的表现的临床症状：“心悸”、“脉结代，心动悸”、“心下逆满，气上冲胸”等，并提出了温阳、温通、温利等治则，为冠心病的治疗提供了临床依据。其中有治疗心病以虚证为主要者：如治疗心阳虚的有桂枝加附子汤证“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急”（表证不解，汗后伤阳，以致（心）阳气不足，营阴亦虚弱）、桂枝甘草汤证“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”（发汗过多，损伤心阳，心失所养）、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证“惊狂，卧起不安者”（心阳虚弱，心神不敛，复被痰扰所致）、苓桂草枣汤证“脐下悸者，欲作奔豚”（心阳虚弱，下焦的水寒之气欲上犯所致）、炙甘草汤证“伤寒脉结代，心动悸”（心的阴阳气血俱虚所致）、当归四逆汤