执业医师妇产科第二十五章_盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病.doc

第二十五章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 女性生殖器官由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻的脏 器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等疾病。如损伤导致生殖器官与相邻的泌 尿道、肠道有异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘。 第一节女性盆底组织解剖及功能 女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆 底组织承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。 盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外 层、中层和内层共三层组织构成。外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧 的筋膜及一层薄肌肉组成；内层为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉是维持 盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。肛提肌是一对宽厚 的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，每侧肛提肌由前向后外有耻尾肌、髂尾肌医`学教育网搜集整理 和坐尾肌三部分组成。肛提肌的内、外面还各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面，又称盆筋 膜，为坚韧的结缔组织膜，覆盖骨盆底及骨盆壁，其某些部分的结缔组织较肥厚，向上与盆腔脏 器的肌纤维汇合，分别形成相应的韧带，对盆腔脏器有很强的支持作用。 第二节盆底功能障碍性疾病 盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔 器官的正常位置。盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)，又称盆底缺陷(pelvic floor defects)或盆底支持组织松弛(relaxation of pelvic supports)，是各种病因导致的盆底支持薄 弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。 一、子宫脱垂 子宫脱垂(uterine prolapse)是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下， 甚至子宫全部脱出阴道口以外。 【病因】 1．分娩损伤分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，特别 是第二产程延长和助产手术分娩所导致的损伤。若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动， 将影响盆底组织张力的恢复，导致未复旧的子宫有不同程度下移。常伴发阴道前后壁膨出。 2．子宫支持组织疏松薄弱见于：①绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化而薄弱；②营 养不良引起支持子宫的组织薄弱；③盆底组织先天发育不良，偶可见无分娩史者发生子宫脱垂。 在上述病因基础上，有慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动等造成长期腹内压增加，可加重或 加快发生子宫脱垂。 【临床表现】 1．症状轻症患者一般无不适。重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉，盆腔充血，患者有不同 程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。重症子宫脱垂 患者常伴有排便排尿困难、便秘，遗尿、有的患者存在残余尿和压力性尿失禁，易并发尿路感 染。外阴肿物脱出后经卧床休息，有的能自行回缩，有的患者经手也不能还纳。暴露在外的宫颈 长期与衣裤摩擦，可致宫颈和阴道壁发生溃疡出血，如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂很少影响 月经，轻症子宫脱垂也不影响受孕、妊娠和分娩。 2．体征不能还纳的子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出，阴道粘膜增厚角化，宫颈肥大并延 长。随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移(图25—1)与尿道开口形成正三角区。 【临床分度】据我国在1981年部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，检查时以 患者平卧用力向下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度(图25—2)。 工度轻型：宫颈外l：I距处女膜缘4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道 口可见子宫颈。 Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道El，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道Ll。 Ⅲ度宫颈与宫体全部脱出阴道口外。 目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法(pel— vie organ prolaps quantitation，POP—Q)。此分期 系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁 上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔 器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于 处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表 示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点。阴 道顶端的2个点分别为C和D点。阴道后壁的 Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另 外包括阴裂(曲)的长度，会阴体(pb)的长度， 以及阴道的总长度(TVL)。测量值均为厘米 表示。  阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。 会阴体的长度(pb