肾动脉狭窄的诊断与治疗.ppt

肾动脉狭窄检查应该掌握的原则 (1)筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法; (2)应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证,避免某个单一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性,提高肾动脉狭窄诊断的准确性; (3)对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查,最好选用SCTA 或CE-MRA,减少不必要的血管创伤。 (4)在诊断RAS的价值方面,IA DSA (Intra-Arterial Digital Subtractive Angiography)仍为首位（金标准）,其次为CTA、MRA、超声诊断,但随着CTA和MRA的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、发展和空间分辨力的提高,及经静脉声学造影超声的发展,使假阳性/假阴性率降低,且技术间互相补充,今后有望部分取代血管造影。 开搏通肾动态显像 Tc - DTPA 肾动态显像能较安全灵敏地提供 RAS的间接信息 ,敏感性为 71%～92% ,特异性为 72% ～98 . 2%。对肾动脉狭窄超过50%时的诊断灵敏度和特异度可达 80%以上。优点在于无创 ,可评价肾功能和分肾功能 ,并可预测血管成形术的疗效及应用 ACE I的风险。缺点在于不能显示狭窄的部位和程度 ,而且受肾功能水平的影响。 治 疗 原 则 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 治 疗 1　 药物治疗：主要目的是控制高血压 ,预防肾功能恶化。 ①钙通道阻滞剂 (CCB) ,是治疗肾血管性高血压的安全有 效药物 ,其降压作用为扩张血管,对双侧 ARS者 ,不会引起肾功能恶化,为治疗肾血管性高血压的首选药物。临床研究发现尼索地平降低肾动脉狭窄引起的高血压患者血压约 31 /18 mm Hg,且不影响血清电解质及醛固酮水平; ②ACE I及 ARB对单侧 RAS所致的肾素依赖型高血压 ,在用其他药物无效时,能有效地控制高血压 ,防止并发症 ,但此类药物可降低狭窄侧肾血流量 ,故服用时应监测肾脏功能改变。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压 , ACE I或ARB是绝对禁忌。 ③ β受体阻滞剂由于对肾血管性高血压降压疗效欠佳 ,应采用联合用药治疗。 ④利尿剂在单侧 RAS引起的高血压 ,主要原因是高肾素 ,而不是容量增多 ,这时使用利尿剂常会使血浆容量减少 ,血浆肾素活性升高 ,交感神经活性增强 ,不仅不降低血压 ,反而升高血压 ,因此单侧肾动脉狭窄不使用利尿剂。在双侧 RAS,高血压特征性表现为水钠潴留、 容量扩张 ,使用利尿剂可以降低血压。 Dean等随机选择 41例非手术治疗的患者实施药物治疗 , 19例肌酐增加 25% ～120% , 12例肾小球滤过率降低 25% ～50% , 14例出现肾缩短大于 10% , 4例发生肾动脉闭塞 , 17例因肾功能恶化或肾大小改变而接受手术治疗 , 1例接受移植肾摘除术。在 17例恶化的患者中15例观察期血压控制尚好。结果似乎表明 ,尽管药物治疗可以控制血压 ,但是非手术治疗仍难以防止肾功能恶化进展。 2　 球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术 ( PTRA) 1978年 Grntzig等首先报道使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术治疗 RAS引发的高血压获得成功 ,自此介入治疗广泛用于 RAS的治疗。一项 Meta分析认为:PTRA可使大约 50%的纤维肌性发育不良患者治愈 ,42%患者症状改善 , 8%无效;而对于动脉粥样硬化患者 ,结果比较差 ,分别为 19%、 51%和 30%。另一项Meta分析发现 PTRA的副作用发生率为 2 . 9% ,其中 5%为一过性血清肌酐升高 , 1 . 6%为肾血肿 , 1 . 6%出现肾动脉瘤并破裂 ,以及 2%肾动脉栓塞。再狭窄多见于术后前 2个月。PTRA的长期效果仅比药物治疗稍好。 3　 血管内支架基本适应证是具有动脉粥样硬化的开口部狭窄损害。RCT结果发现治疗后半年 , PTRA加支架植入效果优于单纯使用 PTRA者 ,且可以明显降低肾动脉狭窄患者血压 ,改善肾功能。 4　 手术治疗目的在于缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭。外科手术包括动脉内膜剥离术 ,血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血管成形术和支架术良好的临床结果 ,外科血管重建相比过去减少了许多 ,对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比PTRA更有效 ,高血压治愈或改善率更高。主动脉搭桥是最常用的方法 ,肝肾和脾肾动脉旁路手术也很常用 ,而且可以避免主动脉手术。当前适合外科血管重建的指征包括:肾实质正常的肾动脉闭塞 ,合并动脉炎的 RAS肌纤维发育不良