肾功能不全的分期及临床症状.ppt

肾功能不全的分期及临床症状 湖北省新华医院重症医学科 徐彬 概述 肾功能不全(renalinsufficiency)是由多种原因引起肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。 肾功能不全的分类 一、急性肾功能衰竭 （1）肾前性肾功能不全 （2）肾性肾功能不全 （3）肾后性肾功能不全 二、慢性肾功能衰竭 （1）肾储备能力下降期 （2）氮质血症期 （3）肾衰竭期 （4）尿毒症期 急性肾功能衰竭（ARI） 概念： 指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，肾小球滤过率（GFR）急剧减少肾小管发生变性、坏死 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。 一、ARI的病因与分类 （一）肾前性急性肾衰竭：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变 1、血容量不足 2、心输出量减少 3、肝肾综合征 4、血管床容量的扩张 （二）肾性急性肾衰竭：由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭 1、急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75% 2、急性肾小球肾炎 约占7% 3、急性间质性肾炎 约占9%，主要病因有：（1）感染：细菌、病毒、寄生虫等；（2）药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等 4、急性肾血管疾病 约占4% 5、慢性肾脏疾病的急剧加重 （三）肾后性急性肾衰竭：主要见于从肾盂到尿道口的尿路梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起，多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。 临床表现 急性肾小管坏死（AIN)是肾性ARF最常见的类型，目前多根据临床过程分为起始期、持续期和恢复期 1.起始期：此期患者尚未发生明显的肾实质损伤，可能处于急性肾衰竭高危阶段和损伤阶段，起始期的长短与病因和程度不同，通常为数小时到数天，常为可逆性 2持续期：许多患者可出现少尿（400ml/d），部分甚至无尿（100ml/d)，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾损伤，随着肾功能减退，临床上可出现一系列尿毒症的临床表现 （1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹泻等，严重者可发生消化道出血 （2）呼吸系统：除感染的并发症外，因容量负荷过多，可出现呼吸困难、憋气、胸痛等症状 （3）心血管系统：包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充力性心力衰竭等 （4）神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状 （5）血液系统：可表现为轻中度贫血，并可有出血倾向 （6）水、电解质和酸碱平衡紊乱：表现为代谢性酸中毒及高钾血症 （7）感染：是ARF最常见的并发症，常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位 3.恢复期：肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。GFR逐渐回复正常或接近正常，此期尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量进入500ml/d即进入恢复期。部分患者出现多尿，每日尿量超过2500ml/d，通常持续1～3周，继而再恢复正常。多尿期有时由于排钾过多或使用排钾利尿剂、摄入减少等造成低血钾，如血清钾3mmol/L时患者可出现疲乏、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失、严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷。心电图可见T波宽而低、Q-T间期延长、出现U波，甚至出现心室颤动、心脏骤停，肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复迟缓且滞后，多数肾小管功能完全恢复需3个月以上，少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤 护理问题 营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因 素有关。 有感染的危险 与机体抵抗力降低及侵入性操作等有关。 潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调。 恐惧 与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关。 有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关。 治疗原则 （一）原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。 （二）.少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。 1.严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。 每日的入液量 = 前一日的尿量 + 其他显性失水量 + 非显性失水量 如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml