肾内诊疗常规.doc

一、尿路感染 一、分型 1、急性膀胱炎 2、急性肾盂肾炎 3、无症状菌尿 二、实验室检查 1、血常规、尿常规检查、血沉 2、清洁中段尿细菌培养＋药敏、尿查抗酸抗菌 三、影像学检查 1、双肾、输尿管、膀胱彩超， 2、老年男性行前列腺彩超，女性行子宫、双附件彩超 3、必要时，可行IVP，排尿期膀胱－输尿管反流检查 四、诊断 1、女性多见 2、临床上有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状伴或不伴有全身感染性症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等。 3、查体可见输尿管点压痛、肾区叩痛、肋脊点压痛、耻骨弓上方压痛等。 4、尿常规检查：WBC≥5/HP，PRO阴性或微量，RBC可增加，NIT（＋）提示为革兰氏阴性杆菌感染。 5、尿细菌学检查是确诊尿感的主要依据。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：①在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；②膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。 五、鉴别诊断 1、慢性肾盂肾炎 2、肾结核 3、尿道综合征 六、治疗 1、抗菌药物选择：在未有药敏结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁噁① 正常或轻微病变型（I型） ② 系膜病变型（II型） ③ 局灶增殖型 （III型） ④ 弥漫增殖型 （IV型） ⑤ 膜性病变型 （V型） ⑥ 肾小球硬化型 （VI型） 二 典型病史 女性，尤其育龄女性，有尿改变，伴有发热，关节痛，皮疹，口腔溃疡，光敏感等多系统受累表现者，应怀疑狼疮肾炎。 临床表现为无症状蛋白尿和/或血尿，慢性肾炎型，肾病综合征型，少数为急进性肾炎，晚期发生尿毒症。 三 典型体征 发热 毛发稀疏、萎黄。 皮疹：颊部蝶形红斑，盘状红斑等。 胸腔积液和心包积液体征。 脾大，淋巴结肿大。 专科检查：不同程度的水肿。颜面及双下肢水肿，甚至周身水肿。 四 实验室检查 血常规＋网织红＋血型 尿常规＋红细胞畸形率 ENA谱 补体C3,C4 风湿三项 血沉 Coombs实验 (如有溶血表现) 24小时尿蛋白定量 生化检查，肝肾功，离子（钠，钾，氯）血糖，血脂，钙磷等 血浆蛋白电泳 五 辅助检查 1， 胸部X线 2， 双肾，输尿管，膀胱超声， 3， 肝胆脾超声 4， PDE 六 特殊检查 肾穿刺活检 目的：明确狼疮肾炎的诊断，了解肾脏病理类型，指导治疗，判断预后。 并发症同前（见肾小球肾炎之相关内容） 适应症 狼疮肾炎是肾活检的绝对适应症，如无禁忌症均应进行肾活检检查，明确肾脏病理改变，指导治疗。如病情发生变化，需重复肾活检。 禁忌症：孤立肾 严重出血倾向或出血性疾病 严重不能控制的 高血压 多囊肾，巨大肾囊肿，肾肿瘤 肾实质感染，肾周围脓肿，肾盂积水或积脓 终末期肾病 骨髓穿刺（诊断有困难时） 目的：1）.明确诊断，查狼疮细胞 2）除外血液系统疾病如ITP，HUS。 并发症：穿刺不成功，出血，感染等。 七 诊断 目前诊断狼疮性肾炎普遍采用美国风湿病协会（ARA）1982年修订的 诊断标准：以下11项指标中有4项或以上符合，并且包含第7项。 颧部红斑 盘状红斑 光敏感 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎 肾脏损害 持续性蛋白尿超过0.5g/24h,或有细胞管型尿。 神经系异常 血液系异常 免疫学异常 狼疮细胞，抗双链DNA抗体，抗Sm抗体或梅毒血清试验有一项以上阳性。 抗核抗体阳性，排除了药物性狼疮综合症。 八 鉴别诊断 原发性肾小球疾病 任何年龄，男性多见，无多系统受累表现，ENA谱阴性。 类风湿关节炎 以关节受累为主要表现，无多系统受累表现RF阳性，ENA谱阴性。 皮炎 有皮肤改变，无多系统受累表现，ENA谱阴性 特发性血小板减少性紫癜 皮肤紫癜，血小板减少，ENA谱阴性，骨髓穿刺示巨核细胞增多伴成熟障碍。 其他结缔组织病 有特征性改变及自身抗体阳性。 药物性狼疮。某些药物如肼屈嗪长期服用史，极少有神经系统及肾脏改变，抗Sm抗体及抗双链DNA阴性，血补体正常。 九 治疗方案 蛋白尿或（和）血尿而无高血压，氮质血症者（病理IIb期中度系膜增殖） 强的松20mg/d,连用6周－3月后减量维持。 肾病综合症型（III，IV，V型） 足量强的松加环磷酰胺冲击治疗为常规治疗。 强的松0.8－1mg/kg/d 共8周后逐渐减量，减量不宜过快，每两周减5毫克，直至0.5mg/kg/d,维持用一段时间（2月左右）继续减量，至10－20mg/d维持治疗2年，以后终身维持。 环磷酰胺冲击可在治疗一开始时应用，也可在激素效果不满意时应用，可减少激素用量，增加疗效 。CTX 1.0加入盐水中