食管外科的脏器替代.ppt

营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓，为长段结肠代替食管奠定基础 Sconneland 60例尸解分析 回结肠动脉最恒定，无一例缺如 右结肠A12.6％缺如 中结肠A3.6％缺如 升结肠与横结肠之间5％无直接吻合支或吻合支细小 Steward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富的吻合，很少缺如 移植结肠的选择 系膜血管的解剖分布 需要移植的长度 常用： Ⅰ用右半结肠，保留中A作带蒂血管，顺蠕动，离断右结肠A 若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不全，会造成移植肠管缺血或供血障碍 右半结肠是肠内水分吸收主要部分，移植该段肠管易发生腹泻 Ⅱ用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕动，离断中结肠A 左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠 Ⅲ选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血管，离断左结肠A，逆蠕动 手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异常，肝脏有无结节、肿块，贲门旁、胃左动脉旁有无肿大淋巴结，提起横结肠观察，结肠各血管分支是否完好，结肠边缘A弓是否完整 游离结肠 先沿横结肠分离胃结肠韧带，并向两侧游离结肠肝曲及脾曲 往下打开两侧侧腹膜，右侧至回盲部，左侧至乙状结肠处，分离程度要保证行结肠与结肠作端端吻合时无张力 结肠游离后清晰观察血供情况，吻合血管弓是否完好无缺。良好的血管弓可选择任何结肠段进行移植 以应用横结肠作移植肠段为例 在中结肠A根部，血管弓连接下方结扎 分离中结肠A，一般为二支 再分离血管弓下方 结肠系膜的无血管区 使拟移植肠段及血管弓 能充分舒展 在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交通支，及临近结肠系膜， 离断该处结肠， 使移植肠段远段完全呈游离状 该处血供完全依赖左结肠A 仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况 若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血管会慢慢出现搏动 若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜孔，移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。 此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体前方无血管区，离断临近结肠行结肠胃端侧吻合，结肠与食管端侧吻合，结肠与结肠端端吻合 手术注意点 游离结肠前，先分离好结肠上提通道减少污染 行胸骨后路径，切口上缘腹膜尽量向上方切开，避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响血供 关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧，导致系膜内血管受压 结肠从小网膜孔上提路径最短，也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫 若已行胃部分切除，则可在胃前上提结肠 远端结肠离断时，尽量保留边缘血管和带蒂血管弓勿受损伤，使结肠残端有良好血运 食管外科的脏器替代 食管是连接咽和胃的通道，长约25cm 食管发生病变如肿瘤，狭窄，化学伤 必须食管切除或另找途径解决食物输送问题 用移植脏器替代食管 保持上消化道的连续性和通畅性 移植脏器 胃 结肠 空肠 移植途径 食管床 胸骨后 皮下（胸骨前） 切口： 切除食管 右胸（前外或后外）＋上腹正中＋颈三切口 右胸（前外或后外）＋上腹正中 左胸（后外）或＋左颈 左胸腹联和切口 上腹正中＋左颈 转流术 上腹正中＋左颈 移植脏器的选择 胃 优点： 上提路径最短 血液供应丰富 胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合口一个，并发症率低 最常用的移植脏器 缺点： 胃内分泌的胃酸在食管重建后易发生返流性食管炎，严重时吸入性肺炎 胃上提切除迷走神经易发生胃瘫 胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良 不能应用于颈部傍路手术，胃上提后关闭 贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流 结 肠 指征 残胃食管癌 食管化学烧灼伤 返流性食管炎疤痕狭窄 食管ca胃代食管吻口瘘行食管外置 优点 结肠系膜宽长，边缘血管粗壮 能保持移植结肠良好血供 结肠长度足够，可升、横、降结肠选择 结肠抗酸能力强 缺点 吻合口瘘发生率高，并发症率高 手术复杂不易掌握 三个吻合口 结肠分泌物有异味，可向口咽部散发 空 肠 限于不能用胃或结肠代食管病例 优点 移动度大，可提到胸部代食管 空肠可替代胃 缺点 血管 短，距肠管边缘远，不能伸展 解剖变异多 上提至颈部有困难 空肠不耐酸，术后易并发吻口溃疡 手 术 方 法 食管切除方法 食管切除＋局部LN清除 （开胸或微创） 二野清扫（胸部、腹部） 三野清扫（颈、胸、腹） 经食管裂孔食管切除 （不经胸钝性分离或内翻拔脱） 胃代食管术 胃的游离方法 确保全胃血供为原则 必须保留胃网膜右动脉和胃右动脉 大小弯侧游离至幽门部 分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带 贲门胃底部 分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上提后幽门