食管胃底静脉曲张套扎硬化治疗进展.ppt

食管胃底静脉曲张内镜介入治疗的进展 一、传统的外科手术治疗方法门一体静脉分流术 全门体静脉分流术（TPSS）：优点，能显著降低门脉压力，止血成功率高。缺点：肝脏丧失了门静脉血供，使肝功能进一步恶化，术后肝性脑病发生率增高。 部分门体静脉分流术（PPSS）：外周型分流术：脾肾、脾腔、肠腔静脉分流术。选择性门体静脉分流术 二、TIPS 近年来，经颈静脉肝内门一体分流术（TIPS）作为治疗门静脉高压症新的介入治疗技术应用于临床，以创伤性小，适应证广，疗效与外科分流相仿，全球已行TIPS约3000余例。经多年来的临床随访观察证明，TIPS是控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血的较好的方法之一，但需严格掌握适应证和禁忌证。 TIPS目前存在问题 ①关于分流道的大小：分流道过小，不能达到降压目的，分流道过大则影响肝灌注，诱发肝性脑病等，目前仍沿用分流道8~10mm的口径。 ②支架内膜增长引起分流道狭窄影响中远期疗效。常规处理方法是用球囊扩张狭窄段再放置一个内支撑架，保持有效通畅。 ③关于再出血的问题，现在一般行TIPS的同时行胃冠状和胃短静脉栓塞术，防止再出血有一定的价值。 ④TIPS 术后少数可引起肝肺综合征的报告应引起注意。 三、止血药物 只有暂时止血作用，但无消除静脉曲张作用，易反复出血，副作用多，而价钱昂贵。如生长抑素：如善得定、施他宁；垂体后叶素等，口服5%孟氏溶液、去甲肾上腺素，凝血酶、心得安等。 四、曲张阶段介入治疗 食管胃底静脉曲张的急性出血止血、预防再出血和术后再出血的治疗均首选用内镜硬化剂和套扎治疗，不仅止血成功率高，反复注射治疗，可使静脉曲张闭塞消失 (一)食管静脉曲张（EV）、胃底静脉曲张（GV）硬化治疗 1.经内镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗（EIS） （ 1）EIS的主要作用 （2）适应证： （3）术前准备； (4)??? 器械准备： (5) 操作方法: (6) 注射方法： (7) 时间间隔： (8) 疗程：(9) 术后处理 （ 1）EIS的主要作用有 ①硬化剂注射造成局部血管内皮损伤及导致EV内血栓，形成机化阻断血流； ②静脉周围组织粘连凝固坏死逐渐形成纤维化，增加静脉的覆盖层。 ③静脉壁增厚，血管变硬。 （2）适应证： ①急性食管静脉曲张破裂出血； ②既往有食管静脉曲张破裂出血史； ③外科手术后食管静脉曲张再出血者； ④不适合手术者 （3）术前准备 ①对大量出血者可先行三腔两囊管压迫止血，药物止血和输血、输液抗休克治疗； ②根据病人情况酌情应用降低门脉压药物，如：垂体后叶素、生长抑素、善得定、施他宁及其衍生物等。 (4)??? 器械准备： 胃镜、硬化剂注射针、硬化剂（可选用5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇）. (5) 操作方法: ①单纯内镜徒手操作法; ②内镜末端附加气囊硬化剂注射; ③硬化剂注射方法:有三种静脉旁、静脉内或静脉旁+静脉内联合硬化法。 (6) 注射方法： ①静脉内注射部位： ②注射剂量:每点注射3~10ml为宜，99.5%酒精血管内注射每个点0,5~1ml,总量2~4ml.亦可根据静脉曲张程度酌情增减,总量不超过40ml,每次注射4~8点为宜，如有针眼渗血可用5%孟氏溶液或去甲肾上腺素等喷洒止血。注射完毕后内镜下观察，无再出血后，万可退出胃镜。  (7) 时间间隔：每次硬化剂治疗间隔时间2周左右。 (8) 疗程：一般2~3次硬化剂治疗，或直至静脉曲张消失为止。 (9) 术后处理： ①术后禁食2-4小时，以后可进流质，并注意休息，严禁剧烈活动； ②适量应用抗生素预防感染； ③可吃些香油等软化大便，预防便秘或大便干燥，大便干燥可清洁灌肠，防止腹腔压力过高； ④酌情应用降低门脉高压药物，如奥曲肽或生长抑素类；  2.胃底静脉曲张组织黏合剂硬化治疗 组织黏合剂（Histoary1）是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反应和硬化，能迅速闭塞血管和控制曲张静脉出血，目前内镜医师多采用内镜注射治疗胃底静脉曲张出血，优于其他硬化剂的效果。 国产的TH胶（一氰基丙稀酸酯），也是快速组织黏合剂，在国内也应用于临床。 胃底静脉曲张组织黏合剂硬化治疗 （1）操作方法： （2） 术后处理：同食管静脉曲张硬化疗法，可适量用些抑酸药，如奥美拉唑静脉滴注等； （3） 并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉或肺静脉栓塞 。多由于栓塞技术错误或用量过大所致。综合国内外文献报道，组织黏合剂治疗静脉曲张出血急症止血率可达100%，出血复发率为6.1%-12.5%. 内镜下食管静脉曲张套扎术 自1986年美国Stregman医生首次开展内镜下套扎治疗食管静脉曲张，国内于1991年开展此项工作。密集结扎法曲张静脉消失快，并发症少，优于单纯硬化治