术后液体治疗的策略.ppt

小 结 晶体液：补充细胞外液，组织间液为主 胶体液：补充血容量 晶：胶＝1～3：1 先扩后补一举两得 节约用血 稳定循环 万汶和贺斯扩容效力高，副作用少 加强监测，保证安全：CVP，评估组织灌注和氧合状态 不同HES对凝血的影响 HES 450/0.7 HES 200/0.6 HES 70/0.5 HES 200/0.5 HES 130/0.4 * 以上，我们评价了人工胶体对改善微循环灌注的有益作用。接下来，我们直接以手术预后为观察终点，评价各种补液方案对手术预后的影响。 首先，我们来看一项在择期心脏手术中进行的前瞻性、随机、开放研究。在该研究中，对照组给予常规晶体补液，而试验组给予晶体＋6%HES的补液方案。作者分析了两种补液方案对胃粘膜灌注和术后并发症的影响。 * 图中红色所示为晶体＋羟乙基淀粉组，蓝色所示为晶体组。我们可以清楚的看到，晶体＋羟乙基淀粉组中胃肠粘膜灌注不足的发生率显著低于单纯晶体组。同时，无论是发生大并发症的病例数，还是平均住院时间或平均ICU停留时间，晶体＋羟乙基淀粉组与单纯晶体组相比，都显著减少。这说明在择期心脏手术中，晶体＋人工胶体能有效改善手术预后。同时，这也从另外一个侧面说明了微循环组织灌注与术后并发症间的密切关系。 * 而在另一项择期非心脏手术中进行的研究，同样说明了加用人工胶体是改善手术预后的有效方法。 在该研究中，共入选了90名预计出血量500ml的择期非心脏手术患者，将其随机分为3组，分别接受晶体＋6%羟乙基淀粉、平衡盐＋6%羟乙基淀粉和Ringer’s液治疗，比较各组术后并发症发生率。因为第1、2组均为晶体＋人工胶体的补液方案，所以在后面的分析中将其作为一个整体进行讨论。 * 如图所示，红色为晶体＋人工胶体组（包括晶体＋6%羟乙基淀粉组和平衡盐＋6%羟乙基淀粉组），蓝色为单纯晶体组。我们可以看到，晶体＋人工胶体组与单纯晶体组相比，消化道并发症，如恶心、呕吐和使用止吐药，及眶周水肿和复视的发生率都显著降低。 同时，该研究进一步佐证了前瞻性调研中的结果，即消化道并发症是术后最为常见的并发症，其在单纯晶体组中的发生率高达73%。 * 正是基于上述结果，作者得出的结论是，择期非心脏手术中，围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进机体恢复。 * 上面的两个研究，分别以心脏手术和非心脏手术为研究对象，但得到的结果都是一致的，即晶体＋人工胶体是改善微循环灌注的理想选择。 * 我们仍然对这部分内容进行一个总结。“大河没水，小河断流”，因此，稳定的血流动力学是保证微循环灌注的重要前提。而无论是从病理生理机制考虑，还是从研究证据考虑，单独补充晶体是不能有效改善微循环灌注的；与之相反，人工胶体在这方面具有优势，因此，改善血流动力学和微循环灌注障碍的理想选择是晶体＋人工胶体。 * 如前所述，在羟乙基淀粉130/0.4（万汶）与Ringer’s液的比较中，我们清楚的看到，人工胶体显示了卓越的容量效应。于是，在探索改善“大河没水，小河断流”的过程中，我们自然想到晶体＋人工胶体是否是一种改善微循环灌注的有效手段呢？首先，让我们来看一些关于人工胶体的实验证据。 * 为此，首先我们需要对这种病理改变有所认识。所谓毛细血管渗漏综合征，通常发生在严重创伤、大手术、重症感染等情况下，与外科密切相关的包括急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎等 。在这些因素作用下，IL-6、IL-8等炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。临床中，可表现为补充大量液体仍难以纠正的休克、全身水肿，甚至发生多器官功能衰竭、ARDS等。毛细血管渗漏综合征病情险恶、治疗困难，因此，在临床中要引起高度重视。 * 这幅图表现了毛细血管渗漏发生的过程，结合前面的FLASH演示，想必大家对其已有了一定的认识。 * 发生毛细血管渗漏时，补充晶体只会雪上加霜，让身体越来越肿，而重要脏器的微循环灌注得不到有效改善，病情持续恶化。那么，在这种情况下，各种胶体的作用是否相同呢？ * 上面的两个演示直观的表明，只有万汶能通过减少白细胞黏附和炎性介质释放，而减轻毛细血管渗漏。而白蛋白在这些方面不具有作用，因此不能有效减轻毛细血管渗漏。接下来，我们还是用试验证据来支持病理生理机制。 * 在如图所示的这项研究中，作者入选了50名年龄70岁、有肠道恶性肿瘤的患者，将其分为两组，分别接受万汶和白蛋白治疗，从麻醉开始到术后第1天，分别比较不同补液方案下，血流动力学指标、炎症指标、内皮活化/黏附指标等的改变。 * 如图所示，黄色代表白蛋白组，红色代表万汶组。我们可以清楚的看到，无论是以IL-6为代表的炎症指标，还是以sELAM-1和sICAM-1为代表的内皮活化指标，