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术前讨论 小脑幕下脑膜瘤 2015-10-11 一般情况 患者谢某,女,41岁,汉族。 1.主诉:患者以“头痛头昏2月余”入院, 2.现病史:患者自述源于2015年07月左右,患者无明显诱因感头痛不适,无恶心呕吐,伴头昏,无视物旋转,与体位改变无明显关联,否认胸闷胸痛及咯血、否认腹痛和便血、否认四肢抽搐、口吐白沫,就诊于“xx市第二人民医院”,行头颅CT提示:小脑异常密度,建议CT增强扫描,具体处理不详,至今日患者感头痛头昏不适症状未见明显改善,为求进一步诊疗,前来我院就诊,完善头颅CT提示:小脑蚓部占位。急诊科以“小脑占位”入住我科,病程中患者神志清,精神一般,饮食入眠尚可,大小便无失禁,体力体重未见明显变化。 症状体征 1.头痛头晕 2.闭目难立征阴性、指鼻试验阳性、轮替试验阴性; 3.行走略跛行(不明显)(有左脚行走时拿不住轻重感) B超:心脏彩超、双下肢静脉B超、腹部B超正常; 胸部CT:支气管炎; 肺功能检查:残气量增加,残总比增加,小气道功能正 常,气道阻力正常,肺通气功能正常,肺容量正常。 血气分析:2015-10-02 血气分析(住):氧分压 71.90(mmHg) ,二氧化碳分压 32.80(mmHg) ,乳酸浓度 2.40(mg/dL) ,氧饱和度 93.80(%) ,血氧含量 18.40(mmol/L) ,氧合血红蛋白分数 93.10(%); 呼吸内科会诊:无明显手术禁忌。 影像结果CT 影像结果核磁 影像结果CTA 术前诊断及治疗方案 1.小脑幕下占位:脑膜瘤 2.手术是首选 3.手术入路:正中切口幕下小脑上入路 鉴别诊断 1.髓母细胞瘤:常见于儿童,好发与蚓部,常侵入或累及四脑室。CT病灶多为高密度,边界清楚,增强后成均匀一致增强。MRI T1和T2分别示低、等或高信号,少见钙化、出血、囊变和坏死。T2相信号强度及增强后强度不及血管母细胞瘤。沿蛛网膜下腔种植转移是髓母细胞瘤的特征,而星形胶质细胞瘤好发于小脑半球,若发生在小脑蚓部,则难以与髓母鉴别。 2.血管母细胞瘤:囊结节型囊腔大结节小,增强后可见结节增强。实质型肿瘤T2信号明显升高,增强后显著强化,瘤内或瘤周可见血管流空信号。少数病人有家族史和伴发视网膜血管瘤或胰、肾等部位病变,有利于诊断。 3.室管膜瘤:源于四脑室的室管膜瘤侵及小脑半球、蚓部,与小脑星形细胞瘤相鉴别,前者囊变率低,常呈分叶状及斑点状细小钙化。 4.胶质瘤:颅内压增高和小脑、脑干症状出现较早。MRI示肿瘤从小脑、脑干或四脑室向桥角发展,T1低信号,T2高信号,增强除小脑肿瘤囊变外,其余均明显强化。 术中关键点 1. 临近脑干、直窦、大脑大静脉、大脑内静脉;避免吸引器误吸,控制吸引器吸力,应用小棉片保护; 2.分离小脑幕下、小脑蚓部前释放枕大池脑脊液;增加脑松弛度; 3.减少对脑干、小脑的牵拉; 4.先断占位基底、再分块切除;如分离困难,可考虑电凝包膜内切除,减压后占位缩小后再行断基底血供; 5.沿蛛网膜间隙分离; 6.严密缝合硬脑膜; 可能并发症 1.脑干损伤:术中避免过度牵拉脑干、避免过多电凝灼烧脑干供血动脉,出现脑干梗死; 2.无菌性脑膜炎、颅内感染: 3.后组颅神经损伤、肺部感染: 4.急性梗阻性脑积水; 5.术后颅内血肿或小脑挫伤; 6. 深静脉血栓形成: 7.继发癫痫; 8.中枢性高热、尿崩 是否需要术前留置腰大池引流管? * *
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