识别和处理高危心律失常 胡永寸.ppt

如何识别和处理高危心律失常 安阳地区医院 心内一科主任 胡永寸 内容 一、高危心律失常的识别 二、高危心律失常急诊治疗 三、高危心律失常的预防 一、高危心律失常的识别 高危心律失常：是指可引起血流动力学明显的变化，危及患者的生命体征及意识的心律失常。 高危心律失常分类：依发作时心室率的快慢，分为快速心律失常和缓慢性心律失常两大类 。 （一）快速性高危心律失常 最严重的是持续性快速室速或室颤，由于心室率极快速且不规则，心排血量几乎为零，使重要的器官（如脑、心等）迅即因急性严重缺血而功能受损，意识丧失、大动脉搏动消失、血压几乎测不出，若不及时救治多在几分钟内死亡。如持续性室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）、预激综合征伴心房颤动（房颤） （一）快速性高危心律失常 有些快速性心律失常有潜在的血流动力学影响：例如急性心梗患者在急性期（尤其电不稳定的最初24小时内）出现Lown氏三级以上的室性早搏（尤其是R on T室早）或短阵室速，因此时心肌梗死已使室颤阈值明显下降，一旦室性心律失常搏动落入心室易损期，就可能立即触发室颤。心房扑动2:1下传有可能发生1:1下传者亦是潜在恶性快速心律失常。 （二）缓慢性高危心律失常 严重的窦性停搏、窦房阻滞、以及三度房室阻滞伴极缓慢的室性自搏性心律，因心排血量与心室率成正比关系，极缓慢的心室率使心排血量急剧下降，血压明显下降或测不出，临床可表现为头晕、黑矇、意识丧失等，应立即进行抢救治疗。 （二）缓慢性高危心律失常 有些缓慢性的心律失常如不尽早识别与处理，有可能突然发生危及病人生命的致死性心律失常。例如双束支交替性阻滞、完全性束支阻滞伴PR间期进行性延长、三分支阻滞、严重窦缓（35次/分）或一过性3秒以上的心脏停搏等，均可能突然蜕变恶化甚至导致猝死。 二、高危心律失常急诊治疗 （一）快速性高危心律失常 对于恶性快速型心律失常，发作时的急诊处理最主要是在尽可能短的时间内终止心律失常，恢复正常心脏节律，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病和诱因。虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，严重的血流动力学障碍往往由心律失常本身造成，因此终止心律失常是首要的任务。 如果患者有意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸断续或停止等表现，应立即给与心肺复苏 对不需心肺复苏的患者则判断血流动力学是否稳定，如果不稳定，直接电复律，如果稳定再行12导联心电图鉴别属于宽QRS波还是窄QRS波心动过速。 1. 单形性室速： 对于血流动力学不稳定的室速患者，如意识丧失或出现严重低血压，尤其是伴有缺血性心脏病者，应当立即采取同步直流电复律，尽早转复室速。 如果血流动力学稳定，可先考虑药物治疗。在药物治疗中推荐使用胺碘酮，目前有较多的证据证实胺碘酮可以终止室速，也可预防反复发作，减少反复电击的次数。电击成功复律后也应选用胺碘酮，口服负荷法维持。 2. 多形性室速：多形性室速的RR间期极不规则、QRS波形态随时变化，与室颤难鉴别。 多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。 当存在以基线为中心呈扭转型多形性室速时称为尖端扭转性室速，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。 （1）QT间期延长的室速：QT间期延长可以是先天性的，也可以是获得性，后者容易被忽视。 先天性长QT间期综合征 治疗时应当及时停用相关的抗心律失常药物，纠正电解质紊乱，尽快终止尖端扭转型室速，比如采用超速起搏右心室(临时起搏电极)的方法，静脉补钾和补镁。低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予。镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等。1～2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1～8 mg/min持续静滴。临时起搏适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速。 （2）不伴QT延长的室速： 多伴有缺血或心力衰竭等原因，这种室速频率一般较快，容易发展成室颤，应及时给与电复律，也可静脉应用胺碘酮，但积极进行病因治疗是关键。 如伴缺血者使用β受体阻滞剂及钙拮抗剂、心肌血运重建等。心肌慢性纤维化或肥厚也可出现无QT间期延长的多形性室速，如肥厚型和充血性心肌病患者，胺碘酮与ICD可预防这类患者猝死的发生。 3. 室扑、室颤、无脉搏的室速：首先进行心肺复苏并尽快给予1次除颤(最高能量)，时机是除颤治疗的关键，成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间。每延迟除颤1 min，复苏成功率下降7％～10％，超过10min，除颤成功的可能性极小。 电复律不能转复或无法维持稳定灌注节律者，应通过呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用药物肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤