伤寒随想4序之争上.ppt

一、辨证派和方证派的临证思路 1.辨证派临证应用举例： 岳美中医案：宋某某，男，59岁，1960年12月31日初诊。便燥数月，每于饥饿时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然,惟矢气不多，亦不口渴。诊见面部虚浮，脉象濡缓。投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚畅，矢气转多。改投防己黄芪汤加附子4?5克。1剂后大便甚畅，胃脘痛胀均减，面浮亦消，惟偶觉烧心。原方加茯苓服用2剂。3个月后随访，诸症皆消。 1.辨证派临证应用举例 按语：大便干燥，多责之于腑实热结，或津亏肠枯。然本案便燥，不见口渴等热炽津伤之象，但见胃痛、吐酸之证，知别有它因。观胃痛得按痛减，乃气虚也；痛而且胀，矢气快然，又气滞也。综合脉象分析，乃脾虚而气机阻滞之候。脾虚气塞，肠道不运，则致大便干燥。其治宜塞因塞用，斡旋气机。甘草泻心汤为脾胃虚甚之痞而设，补而兼通，寒热并投，辛开苦降，畅达气机，正与本证相宜，故取效甚捷。信非善读圣书之士不可为之也。 2.方证派临证应用举例 主诉：心慌乏力伴胁腹胀痛20余天。 病史：患者20天前因感冒发热输液治疗3天，其中用药有地塞米松针、清开灵针等，输液后热退了，但出现了心慌，极度乏力，胁腹胀痛，动辄出大汗，以上半身为重，心烦焦虑等症。曾在某县医院以心肌炎、胆囊炎住院治疗10天，不仅疗效不佳，而且症状有所加重。又去市某医院检查，并无明显阳性体征，亦要求患者住院治疗观察。患者不想再住院了，经人介绍找我治疗。 2.方证派临证应用举例 刻诊：心慌、极度乏力不想动，头晕，头痛，胁胀痛，右侧乳腺胀痛，右下腹阵痛不适，双手胀，自诉双手肿胀，但无实质水肿。动辄大汗，心烦焦虑，寐差，口苦，咽干，口粘，口渴不欲饮，纳差，即见饭不想吃，无恶寒发热，无干呕或呕吐，大便可，小便频、热，量少，舌体胖大边有齿痕，舌尖红，苔白滑，脉弦细数，尺沉。 ECG示：大致正常心电图（V4、V5、V6 S-T低平）。心肌酶谱：CK-MB46（正常0—25），其他指标在正常范围内。 2.方证派临证应用举例 六经方证解析：口苦，咽干，不欲饮食，心烦，出虚汗，脉弦。为少阳病。少阳枢机不利，少阳中风。 胁胀痛，右侧乳腺胀痛可视为“胸胁满微结”，为气机不利，寒热错杂互结。 胁胀痛，右侧乳腺胀痛，右下腹阵痛不适，也是少阳“邪高痛下”的证候表现。邪高痛下，即病邪的病位偏高而疼痛的症状偏下。 头晕、心慌、极度乏力，纳差，双手胀，口渴不欲饮，舌体胖大边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。为太阴病，水饮内停上逆。 心烦焦虑，口渴，舌尖红，脉数。为阳明病，上焦里热。 小便不利，水热互结于下焦。 六经辨证：太阴少阳阳明合病。属厥阴病，寒热错杂偏于里虚寒。 证候病机：阴阳不和，枢机不利，水饮上逆于上焦，水热互结于胸胁及下焦膀胱。六经方证病机辨治思路 本案主要为半表半里阴证的柴胡桂枝干姜汤证，也就是厥阴病，厥阴中风证。 《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”。 2.方证派临证应用举例 柴胡桂枝干姜汤的方证病机为枢机不利，阴阳不和，表里不和，兼挟水饮内结。柴胡桂枝干姜汤寒热并用，能调和阴阳表里，温化水饮，温阳生津。主治寒热错杂，寒多热少，或上热下寒的厥阴病。 治疗：柴胡桂枝干姜汤合猪苓汤：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g，黄芩20g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草15g，猪苓20g，茯苓30g，泽泻30g，阿胶15g（烊化），滑石30g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 2.方证派临证应用举例 二诊：患者说疗效奇好，服药期间症状一天比一天减轻。小便频、热，量少的症状基本消失。仍然心慌，头晕不适，但有所减轻。上方去猪苓汤，加泽泻汤，暗含苓桂术甘汤。 处方：柴胡桂枝干姜汤合泽泻汤、苓桂术甘汤：柴胡40g，桂枝20g，干姜15g，天花粉30g，黄芩20g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草15g，茯苓30g，泽泻40g，生白术15g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。 三诊：患者说，第一次来非常痛苦，不想动，现在已经能干家务活了，精神好多了。又服4剂痊愈。 2.方证派临证应用举例 余某某，60岁。2013年8月1日初诊。 主诉：左侧头热难受不适伴阵发性头痛4个月余。 病史：患者从今年3月起，感到头部一阵阵儿烘热难受不适，逐渐转为左半边头部烘热，伴阵发性如乱针扎着一般麻痛。去医院诊为糖尿病血管神经性病变。中西药多方治疗无明显疗效，非常痛苦，据人介绍来求治。 患者既往有有高血压病史10余年。有糖尿病史8年。 2.方证派临证应用举例 刻诊：左侧头部烘热，伴阵发性针刺样麻痛。左侧半身虚汗阵作，心烦失眠，每晚须吃2片阿普唑仑片，才能睡2～3个小时，愈睡不着觉愈是心烦，乏力，口苦咽干，口渴，无恶心干呕，无寒热往来，纳差，