侵袭性真菌感染指南.ppt

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％ ～15％ 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％ 和5．9％ 。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。白念珠菌是最常见的病原菌(占40％ ～60％)。 3．ICU患者IFI的病死率：侵袭性念珠菌感染的病死率达30％ ～60％ ，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40％。 4．ICU患者IFI的高危因素：免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，无免疫抑制基础疾病的重症患者。 二、IFI常见病原真菌的特点 IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病菌。 前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要包括念珠菌与曲霉。 1．致病性念珠菌： 念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。 念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会致病。 2．致病性曲霉： 曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。 3．致病性隐球菌： 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。 当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植等患者。 4．双相真菌： 双相真菌是指在人体和37~C条件下产生酵母相，而在27~C条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真菌。绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。 5．致病性接合菌 接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其他器官。 6．卡氏肺孢子菌 卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonitis，PCP)。主要见于AIDS与免疫功能受损者。 三、IFI的定义 IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。 四、重症患者IFI的诊断 分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成。组织病理学仍是诊断的金标准。 (一)IFI确诊 1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色)。 2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。 3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数15 CFU／ml，或定量培养菌落计数10 CFU／ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。 (二)IFI临床诊断 至少1项危险(宿主)因素 1项主要临床特征或2项次要临床特征 至少1项微生物学检查结果阳性。 (三)拟诊 至少1项危险(宿主)因素， 1项微生物学检查结果阳性，或者1项主要临床特征或2项次要临床特征。 (四)诊断IFI的参照标准 1．危险(宿主)因素： (1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ①患者因素： I．老年(年龄65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。 ②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气48 h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物