朱良春教授治疗痛风性关节炎经验介绍.doc

国医大师朱良春教授从医70余载，虽年逾九旬，仍亲临临床、教学、科研一线，勤于笔耕，著书立说。朱老擅治内科疑难病证，经验丰富，尤其对风湿病的研究颇有建树，运用泄浊化瘀法治疗痛风性关节炎，疗效显著。现将朱良春教授治疗痛风的经验介绍如下。 1痛风之为病，冠名浊瘀痹 现代医学的痛风之说，系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症，由于尿酸盐结晶在关节附近的软组织中沉积并与软组织摩擦，造成局部组织的损伤，出现红肿疼痛等关节炎症，所以又名为痛风性关节炎。 中医学之痛风说，始于李东垣、朱丹溪，是指广义的历节病。从临床观察，其特征有：以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。朱老认为，其主要病机为湿浊内生，瘀滞经脉，而非寒湿外侵。患者多为形体丰腴、痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿不能泄化，并与血相结为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、关节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。若浊瘀久聚成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则三焦壅塞而成关格危候，即痛风性肾炎的肾功能衰竭之症。凡此皆浊瘀内阻使然，而非风邪作祟，亦非外感寒湿。因此，朱老冠其名为浊瘀痹，似较契合病机。这一独到见解，为痛风的进一步深入研究提供了理论支持。 2治疗以泄化浊瘀、调益脾肾为法 朱老认为[1]，痛风之为患，乃缘浊毒瘀结，又与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关。治疗恪守“泄化浊瘀”法则，且贯穿于始终，并择时调益脾肾，标本施治。急性期泄化浊瘀，可以排泄尿酸，消肿止痛；慢性期和间歇期，在此基础上配合调益脾肾，可以恢复和激发机体整体的功能，达到抑制尿酸生成的效果。两者共起降低尿酸、改善内环境的作用。 3灵活用药，重用土茯苓，善用虫类药 朱老治疗痛风，常用药有：土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等。急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊；若关节红肿热痛者，配伍生地黄、寒水石、知母、水牛角、草、虎杖等清热通络；若肢节漫肿，畏寒怯冷者，配伍制川乌、制草乌、桂枝、细辛、淫羊藿、鹿角霜等以温经散寒；痛甚者加用全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂化瘀定痛；肿甚者加用僵蚕、山慈姑、车前子、白芥子、胆南星等化痰消肿；关节僵硬者加用炮穿山甲、蜣螂、露蜂房等软坚消瘀；慢性期或间歇期加生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾肾。 朱老云：“此乃嘌呤代谢紊乱所引起，中医学认为系湿浊瘀阻，停着经隧而致骨节肿痛、时流脂膏之症，应予搜剔湿热蕴毒，故取土茯苓健胃、祛风湿之功；脾胃健则营卫从，风湿祛则筋骨利。”朱老治此证，恒以土茯苓为主药，剂量突破常规，一般每天用量60～120g，配伍萆薢，多获良效。如此可以泄降浊毒，通利关节，激浊扬清，宣通气化[1]。 朱老治痛风，常在处方中加入虫类药，如蚕沙、地龙等，往往药力倍增，收效显著。朱老云：“痛风日久，绝非一般祛风除湿、散寒通络等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透、通闭解结之力。” 4病案举例 黄某，男，49岁，2008年5月18日初诊。主诉：右侧跖趾关节及内踝关节反复肿痛4年，本次发作加重10小时。患者平素工作应酬较多，嗜酒。2004年开始，时感右侧跖趾及内踝关节疼痛，无红肿，常在休息后自行缓解，未予重视。2006年某日，因长跑后原来疼痛部位突发肿痛明显，局部皮肤发红，并发现皮下硬块，逐步加剧，不能走路，遂来本院急诊，测血尿酸：896μmol/L，诊为痛风性关节炎。予秋水仙碱治疗，随后发生腹痛，伴呕吐、解黑便。经胃镜检查，发现胃溃疡(活动期)，只能终止口服抗痛风类药治疗，随后对症治疗好转。本次发作10小时来诊，症状如前。查血尿酸857μmol/L，血沉28mm/1h。患者因2年前有服抗痛风类药致胃溃疡合并出血病史，拒服西药，故来本院寻求中医药治疗。查体：右侧内踝及大跖趾关节皮肤红肿，右内踝关节皮肤高凸，皮温升高，触及皮下硬块约2cm×3cm。诊见：舌淡胖有瘀斑、苔黄腻，脉细弦。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：浊瘀痹。急则治其标，治以泄化浊瘀，蠲痹通络。处方：土茯苓120g，生薏苡仁、威灵仙、草、虎杖、寒水石各30g，萆薢20g，泽兰、泽泻、赤芍、桃仁、蚕沙、地龙各15g，土鳖虫12g，三妙丸(包煎)、炙露蜂房各10g，全蝎末(冲服)3g。5剂，每天1剂，水煎服。 5月23日二诊：服上方第2剂时，疼痛即减半。现不觉跖趾及踝关节疼痛，局部硬块缩小为1cm×2cm，质变软。舌淡胖瘀斑已消、苔薄白腻，脉细弦。复查尿酸468μmol/L。此乃急症渐去，效不更方，原方继进，3剂。 5月26日三诊：已不觉足跖及踝关节疼痛，局部无红肿，硬块消失，舌淡胖、苔薄白稍腻，脉细濡。要求巩固治疗。随守缓则治其本，调益脾肾为法。处方：土茯苓60g，炒薏苡仁、威灵仙、山药各30