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脓毒症概念及治疗指南解读 全身炎症反应综合征（SIRS) 机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的 一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏 性、不需要特殊的临床干预 SIRS诊断 体温＞38℃or＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS SIRS 临床发病过程 局 部 促炎介质 SIRS 本质 是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变 脓毒症Sepsis 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 巴塞罗那宣言 拯救sepsis的全球性行动 2008指南评价 该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。 内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C （－）液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 危重病患者的容量缺乏 根据临床表现判断容量状态 低血容量: 临床表现 容量负荷试验: 判断标准 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究 多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501) 白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究 乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉: VISEP Rivers 研 究 对象：严重脓毒症或脓毒症休克 方法：前瞻、对照、随机研究 治疗组130例；对照组133例 要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡 Treatment options in sepsis 结果 结论 早期目标治疗能有效改善Severe Sepsis 的预后 选择SvO2为复苏终点目标表明液体复苏的目的是有效改善氧输送从而改善组织细胞缺血缺氧 液体复苏应以血流动力学为参照并在严密监察下进行，越早越好 脓毒症血流动力学特点 低血管阻力 低血容量 高心排血量 高氧耗 ㈡ 血管收缩药 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D） 多巴胺（Dopa） 1. 常规剂量：2~20ug/kg/min 2. 注意！ 当 Dopa15–20ug/kg/min,如果外周血管 阻力指数(SVRI): (a) SVRI显著降低应使用：去甲肾上腺素(NE) (b) SVRI显著增高应使用：肾上腺素(Epi) 3. 临床观察 : 四肢皮温,湿冷,尿量 多巴胺 小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)