妊娠期肝内胆汁淤积症教材.ppt

Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP 妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产儿死亡率增高。 0.8－12％ 智利、瑞典 上海、江浙一带 病因 激素 遗传 环境 明显地域及种族差异 近年广东开始增加 对母儿的影响 脂溶性维生素K的吸收减少，凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖脂代谢紊乱。 胎膜早破、窘迫、早产、羊水粪染、IUGR、不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症。 高危因素 大于35岁 慢性肝胆疾病 家族中有ICP 前次妊娠ICP 40－70% 双胎 人工受精 临床表现 瘙痒 主要首发症状 初起手掌 脚掌逐渐加剧延至四肢 躯干 夜间加重。70%以上妊娠晚期，平均孕30周。大多24－48h缓解，7天 黄疸 瘙痒发生后2－4周出现，20－50%。分娩后1周－2周消退。 皮肤抓痕 活检无异常 少数可有消化道非特异表现，极少数出现体重下降及维生素K相关凝血因子缺乏 产后出血增加 辅助检查 胆汁酸 是最主要的实验室证据，可评估病情是否严重，甘胆酸敏感性强，可作筛查和随访指标。 肝功能 谷丙和谷草 正常或轻度升高，其变化与胆汁酸、胆红素变化不平行 2－10倍，产后10天正常。 ɑ-谷胱甘肽转移酶敏感性特异性可能优于胆汁酸和转氨酶 ɑ-羟丁酸脱氢酶 未见支持研究 胆红素 总胆红素正常或轻度升高，平均30－40umol/L,最高不超过170umol/L,直接胆红素为主 肝炎检查 阴性 肝胆B超无特殊 ，排除肝胆疾病。 肝脏病理学检查 只在诊断不明，病情严重时作。 胎盘病理 绒毛间隙狭窄，胎盘重量、容积及厚度无差异。胆盐沉积 住院标准 甘胆酸大于21.5umol/L,或总胆汁酸大于20umol/L,谷丙大于100u或黄疸 宫缩 瘙痒严重 门诊治疗无效 其他需终止妊娠者 28－32周的ICP 一般处理 低脂饮食 左侧卧位，数胎动 吸氧30分，TID 炉甘石 润肤霜 治疗高血压 糖尿病等其他不良因素 改善瘙痒 薄荷类 抗组胺 安定等 薄荷类较安全 血浆置换 产前维生素K 减少出血风险 注射:1---2g+5%GS500ml ivgtt qd 疗程:12----14天 口服:0.5mg/片,1-----2片 2/日 静脉思美泰800mg/天或安慰剂 疗程18天 结果 思美泰显著降低胆汁酸、直接胆红素、转氨酶等指标瘙痒症状得到改善 早产儿发生率两组相似 主要作用 SFDA批准治疗妊娠肝内胆汁酸淤积的适应症迅速消退瘙痒症状,改善ICP患者肝内功能指标 安全性 口服或静脉注射耐受性良好 即使大剂量也未见与本品相关的不良反应 优思弗 90年代被认为是ICP一线用药 机制: 强碱性离子交换树脂,阻断胆汁酸肝肠循环 通过对抗疏水性胆酸对胆管细胞的细胞毒性 刺激肝胆管分泌,保护肝细胞避免其受到胆酸诱导的腐蚀性损害 抑制胆道对疏水性胆酸的重吸收 预防由雌激素诱导的胆汁淤积 15mg/kg/d 疗程:20天 再次应用:隔2周,再用20天 常规剂量疗效不佳时，且无明显副作用时，可加大1.5－2g/d 随机对照实验比较DXM与UDCA的疗效 结果:所有服用UDCA的病人在改善瘙痒评分及生化改变上更显著 UDCA是治疗ICP有效的药物 治疗ICP较有效的药物,症状改善明显 有研究提示当UDCA从1.5—2g/d能改善羊水污染、改善母儿预后 适合轻症,停药可复发 一般认为是安全的,少量腹泻 主要问题:缺乏大样本对照研究数据,没有孕期应用后有关妇女和儿童结局长期随访文章 通过抑制胎儿肾上腺素分泌脱氢表雄酮,降低雌激素生成,还有特异性降低胆红素的作用 适合:对评估存在较高早产风险者 6mg Im BID x2d 评价:不应该是治疗ICP的一线用药,疗效有争议,对胎儿及新生儿神经系统有副作用 机制:作为酶诱导剂,产生细胞色素 P450,促使肝细胞微粒体增加葡萄醛酸结合的能力,增加胆汁排泄量,消除肝内胆红素水平,增加胆小管胆汁酸分泌的速度,并通过改变胆固醇水解酶的活性 用法:口服,0.03 3/日 评价:是治疗作用有争议的药物之一 联合治疗方案的合理性,不同阶段起协同作用 国外腺苷蛋氨酸和UDCA的联合治疗 国内采用中药配以能量合剂等中西医结合治疗等 大多数文献表明联合用药较单用药效果好 BinderT等报道SAMe500mg静滴,每天2次,联合UDCA 250mg口服,每天3次,连用12天 结果:有效减轻皮肤瘙痒症状,血浆总胆汁酸、谷草转氨酶、谷丙转氨酶的降低比单用UDCA明显 血甘胆酸≥1000ug/dl——建议静脉(Ⅱ—A) 血甘胆酸 1000ug/dl——口服思美泰或熊 去氧胆酸 重