表1_假肢矫形器装配服务工作统一用表.doc

表1 假肢矫形器装配服务工作统一用表 申请审批表 申请人姓名 性 别 □ 男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 □ 汉族 □少数民族 身份证号码 联系方式 宅电 手机 家庭通讯地址 邮编 残疾类别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 辅助器具需求 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 享受医疗保险 情况 □ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 本人申请 申请人： 年 月 日 居（村）委会意见 审核人： 公 章 年 月 日 （ ）残联 审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 （ ）残联 审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 填表说明：1、残联审批意见按照各省规定执行； 2、此表由终审部门留存。用√在□或○符合项中标出。 表2 假肢矫形器装配服务工作统一用表 评估适配表 基 本 情 况 姓名 　 性别 男□ 女□ 民族 身份证号 　 联系电话 　 家庭地址 　 邮政编码 　 残 疾 类 别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 □多重残疾 经 济状 况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 需 求 情 况 类别： □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类 □信息交流类 □助视器 □其它： 适 配 辅 助器 具记 录 次数 产 品 名 称 数量 签 字 适配时间 备 注 1 2 3 4 5 回访维修情况 次数 时间 回访人 情况说明 1 2 3 填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 1.此表由服务机构填写，一式二份，一份县（区）残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。 2.填表时用√在□或○符合项中标出。 表3 假肢矫形器装配服务工作统一用表 假肢装配补贴登记表 省 市（地区） 档案编号 ： 基本情况 姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 身份证号 联系电话 家庭地址 邮政编码 截肢原因 交通事故 □ 工伤 □ 疾病 □ 其它□ 截肢时间 家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 2.农村领取社会救济金 □ 3.家庭经济困难 □ 个人补贴申请 申请人: 申请日期: 残联审批意见 签字： 盖章： 日期: 补贴情况 1.全部免费 □ 2.部分减免（填写实交金额数）： 申请人签字： 日期: 填表说明： 1.本表由残联填写，一式二份，一份残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。 2.填表时，选项内容在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。3.补贴情况由申请人确认并签字。 表4 假肢矫形器装配服务工作统一用表 上肢假肢装配信息筛查表 省 市（地区） 基本情况 姓 名 性 别 男 □ 女 □ 民族 身份 证号 联系